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医疗协议书格式 范本 第 1 页 共 4 页 甲方： ____________________ 乙方： ____________________ 甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协 议，以便共同遵守： 一、甲方患有 __________，自愿到乙方医院医治。 二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计 ________元（包 括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在 ______月_____ 日付清。 三、甲方的权利和义务 1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及 检验数据，并对其真实性负责。 2 ．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间 内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。 第 2 页 共 4 页 3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用 药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需 要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事