中医肾病蛋白尿辨证的施治经验.ppt

泄浊敛精法治例 倪某，女，42岁，农民，2012年8月14日初诊。慢性肾炎史3年，面肢稍肿，腰膝乏力，尿黄无尿急尿痛，尿蛋白3+，尿红细胞26万/ml，多形，舌淡，苔薄黄，脉弦。 证属湿热留恋，治当清利敛精，方药如下：知母10g、黄柏10g、石韦30g、丹参12g、丹皮12g、白茅根50g、景天三七30 g、青风藤30 g、白花蛇舌草30g、菝葜15g、杜仲10g、桑寄生10g、龙骨15g、桑螵蛸15g。 2周后复查尿蛋白2+，前方继服，2004.10.9及10.30复查尿蛋白均为±，镜下红细胞正常。 4.6.6　化瘀生精法 周学海在《读医随笔·证治总论》曰：“叶天士谓：久病必治络。其说谓病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。”对于慢性肾炎病程日久，治之罔效者，当虑及其蛋白质、红细胞乃血中之精华，久漏不止，杂于尿液中，离乎经者，是为瘀血也。故当祛瘀通络，涩精止血，俾瘀血得去，肾络得通，新血乃得生耳。 故凡慢性肾炎久治无效，或兼见腰痛固定或刺痛、唇紫、面色晦滞、肌肤甲错、舌有瘀点瘀斑或有紫气、脉细涩者皆可使用本法，基本方以桃红四物汤加味。兼气阴不足者，症并见气短乏力、头晕目眩、耳鸣、夜寐多梦、口苦咽干、腰膝酸痛。 治当益气养阴、活血固涩，常用药如党参、生黄芪、山药、知母、玄参、生龙骨、生牡蛎、丹参、三棱、莪术、马鞭草、蝉衣等。兼脾虚者，伴见疲乏无力、腹胀纳差、便溏或不实，治拟健脾固涩、化瘀生精，常用方药如怀山药、白术、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草、地鳖虫、桃仁、红花、丹参、生地榆、鹿衔草、积雪草等。 化瘀生精法治例 王某，女，36岁，干部，2012年11月30日初诊。腰酸痛5月，肾穿示轻度系膜增生性肾炎伴中度小管炎，局部小血管炎，血肌酐轻度升高（160umol/L），尿蛋白定量0.78克，舌暗红苔薄少，脉细略涩，余无不适。 证属瘀血内阻，治当化瘀生精、兼以补肾，予以桃仁10g、红花10g、炒当归10g、赤芍10g、川芎10g、泽兰12g、地鳖虫10g、积雪草15g玉米须15g、生地12g、杜仲10g、怀牛膝10g、菟丝子15g、山茱萸10g。 2007年1月18复查尿蛋白定量为0.11克，血肌酐降为正常（82umol/L）。 5 常用药物介绍 5.1 雷公藤多甙片 每次2~3片，每日3次。 5.2 生黄芪：30~100g 5.3 白花蛇舌草30~60g 5.4 收涩药：芡实、金樱子、莲子肉、莲须、五味子、五倍子、山药、潼蒺藜、锻牡蛎 5.5 虫类药：蟋蟀与蝼蛄，乌梢蛇与蝉蜕，水蛭与地龙，海马与龟版 5.6 冬虫夏草 6 要点 6.1 调气血，平阴阳，涩精微为基本原则 6.2 补虚重在脾肾，不失于肺肝 6.3 行瘀以和血为要，不离治湿 6.4 治湿主以运化，勿忘搜风解毒 谢谢！ 蛋白尿的辨证施治经验 开化县中医院肾病科 吴国伟 1 中医对蛋白尿的认识 蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现，健康成人每日从尿中排出蛋白总量150mg/24h，青少年可略高，但一般不超过300mg/24h。 从病理生理角度可分为溢出性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、组织蛋白尿； 临床上分为一过性蛋白尿（功能性蛋白尿、直立性蛋白尿）和持续性蛋白尿。 中医典籍中无蛋白尿之名称，也无恰当的相对应的病名。 当代中医认识蛋白尿，每从精的生成和精的异常外泄来理解。 蛋白质属于“精”或“精微物质”，源于水谷，由后天之本脾胃化生，经心肺作用输布经络，营运周身，是维持人体生命活动的基本物质。其盛者贮存于肾，赖肾的封藏作用而固密于体内。 尿中蛋白的出现意味着精微物质的漏泄，蛋白尿属 “精微下注”、“精气下泄”，属于“虚损”范畴。《素问·金匮真言论》谓：“夫精者，身之本也，宜藏不宜泄”。长期蛋白尿，必将导致全身的虚弱状态，免疫功能下降，致疾病迁延难愈，进而影响肾功能发展为肾衰竭尿毒症。 2 病因病机 虚—脏腑功能失调，脾肾亏虚是关键 肺为水之上源，主司诸气。若肺气不足，宣降失职，则精微不能布散； 脾居中焦，主运化水湿，是为枢纽，若脾气不足，无以固摄水谷精微； 肾失蛰藏则精微易于走失漏泄； 另外，肝失疏泄，导致肺脾肾功能失常，也可导致精微下泄，出现蛋白尿。 蛋白尿的形成因素—湿热 多以湿热最为多见。湿热分外湿和内湿，外来湿邪多因久居湿地或涉水淋雨湿邪侵犯人体皮毛肌肉，肺脾受邪，肺失通调水道之功，脾失运化水液之职，水液停聚，聚而生湿；水为有形之湿，湿为无形之水，水湿停滞，郁而化热，形成湿热胶着之态；内湿的形成与饮食失调、劳逸失常、七情内伤等有关，脏腑功能失调，湿浊内生，郁而化热，热与湿合，而成湿热之证。 另外，临床大量使用类固醇类药物等药源性损害是肾脏病湿热证形成的又一重要原因。湿热壅结，三焦气