病历书写中遇到的争议问题解析.ppt

病历书写规范问题解析 ??????????? 1.关于主诉的要求 解析：主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(或体征)及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜（以时间结尾）。 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。 特殊情况：如“食管癌术后6月，要求住院复查。”，“孕15+周，要求住院结束妊娠。”，“乳癌术后3月，要求住院行第2次化疗。” 2.关于入院记录和首次病程记录内容的说明 解析：1、不管是在8小时内（首次病程记录）或24小时内（入院记录）的任何时间点书写，所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包含入院后的某段时间情况。 2、因为第1条，所以入院记录和首次病程两者记录的内容应是一致的。尤其是患者的生命体征数据应一致，并且与护理体温单上标注一致。 3、所采信的辅助检查，应当是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的住院检查结果记录在日常病程中。 3.什么疾病需写鉴别诊断问题 解析：对第一诊断的疾病以及本专业的其它疾病，只要是在全日制本科教材中有鉴别诊断一节的，均需书写鉴别诊断（现以第九版教材为准），并至少写2-3个鉴别诊断。 再住院病例、烧伤、唇裂、腭裂、顺产、化疗等病例不用书写。 对于脑出血的患者，如果进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。 4.疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论要写几个人发言 解析：应如实记录发言内容，至少要记录3个人的分析意见： 管床医师、二级医师和三级医师（主持人），若其他人无不同意见，末尾加上一句“其它人员无补充意见”。 5.如患者入院24小时内转科，入院记录由谁书写问题。 解析：由首诊科室(转出科室)在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况（记日常病程）及转出记录(紧急情况可以在转科后6小时内补记，但应作出说明)。转入科室医师应在患者转入24 小时内完成转入记录。 6.必须有的病程记录包括哪些？ 解析：入院后连续3天（首次病程记录算第1天）、择期手术前1天、急症手术前、术后连续3天（不包括手术当天）、转科后连续3天、出院当天必须有病程记录。 7.必须体现三级医师查房内容的病程记录 解析：入院后（手术后、转科后）72小时内必须有二级医师和三级医师查房，急症手术前、择期手术前1天及出院当天病程必须有三级医师查房意见。 备注：二级医师和三级医师查房病程记录不能由查房本人书写，应由下级医师书写。 一级医师（执业医师或管床医师）。 二级医师（主治医师或科室指定的担任二级医师）。 三级医师（副主任医师或主任医师或科主任）。 8.必须进行疑难病例讨论的病例范围 解析： ①入院5-7天不能确诊病例; ②住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者; ③病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症; ④病情危重需要多科协作抢救病例; ⑤涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例; ⑥住院期间有医疗事故争议倾向； ⑦其它需要讨论的病例。