儿科入院病人评估单.docVIP

临沧市人民医院 儿科入院病人评估单 姓名： 病区： 床号： 诊断 住院号： 入院日期： 年 月 日 时 分 性别：□男 □女 年龄： 出生日期： 入院方式：急诊□ 门诊□ 转诊□ 步行□ 扶行□ 抱入□ 平车□ 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 神 志：清楚 □ 嗜睡 □ 意识模糊 □ 昏睡 □ 浅昏迷□ 深昏迷□ 过 敏 史：无 □ 有 □ 食物 药品 其他 呼 吸：规则 □ 不规则 □ 暂停 □ 气平 □ 气促 □ 气稍促 □ 吸凹 □ 唇 紫 绀：无 □ 有 □ 饮 食 ：母乳喂养 □ 人工喂养 □ 流质 □ 半流质 □ 普食 □ 其他 食欲正常 □ 食欲不振 □ 恶心 □ 呕吐 □ 吞咽困难 拒食□ 排 尿：正常 □ 尿频 □ 肉眼血尿 □ 潴留 □ 失禁□ 留置尿管