关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图.docVIP

综合内科关于患者江安纯发生压疮的分析讨论 时间：2016年 2 月 25 日 地点：综合内科主任办公室 主持人：达霞 参加人员： 骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃 讨论内容：关于患者江安纯发生压疮的分析 一、 简述事件 患者江安纯，男， 69 岁，因“双肺肺炎”于 2016.2.13 日 21:33 收入我科，入院时患者左侧腹股沟有 5× 10cm 皮肤发红，压之不褪 色，为Ⅰ期压疮， Braden评分为 11 分，上报护理部。患者因多器官 功能衰竭于 2016.2.14转 ICU 继续治疗。2.20 转我科继续治疗。患者 皮肤完整，左侧腹股沟有 5× 10cm 皮肤发红，压之不褪色，为Ⅰ期 压疮，全身高度水肿， 白蛋白 27.4g/L，血小板数 31.00*10~9/L，Braden 评分 11 分，给予患者气垫床，建翻身卡，指导并协助患者翻身 2h/ 次，做好晨晚间护理，静脉加强患者营养支持。 2.24 执业护士骆柳伊 夜班接班时，患者全身皮肤完整，夜间协助患者翻身 2h/次，患者夜 间在床上排了 4 次不成形大便，夜班护士骆柳伊凌晨 5:00 发现患者 骶尾部有一约 2× 2cm 皮肤破溃，无渗液，Ⅱ期压疮，再次评估患者 Braden评分 10 分，上报护理部。 二、原因分析 护理人员 健康指导不到位 措施督导不 到位 高危患者 观察不到位 预防压疮相关知识 正确使用便盆方