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个体化健康教育干预宣传活动记录表 姓名 性别 年龄 联系电话 现住址 干预宣教方式 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传资料□ 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其它 □________________ 干预/宣教对象（人群）类型 门诊诊疗病人□ 高血压病人□ 糖尿病病人□ 产后访视病人 □ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其它□________________ 干预/宣教现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点（场所名称） 患者家中□ 门诊□ 公卫体检室□ 下乡体检□ 健康咨询室□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其它□________________ 健康指导意见 按时服药□ 按时接种 □ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 预防伤害□ 保持心理平稳 □ 其它□________________ 危险因素控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食 □ 锻