安宁疗护住院协议书.docVIP

**** 社区卫生服务中心 舒缓疗护 / 安宁疗护病房住院协议书 患者/ 家属（监护人） 与患者关系 您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意，承诺执行下列项目： 一、舒缓疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高 患者的生存质量。 二、舒缓疗护以完整的医疗团队，如医师、护士、社区、宗教人员及义工等，提 供患者及家属所需要的照顾。 三、为避免增加患者临终时的折磨及痛苦，因此您同意放弃： □胸外心脏按压 □强心药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物 □使用 喂食管 四、为了使舒缓疗护团队能够给患者及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和 家属务必做到： 1 、患者确定知道： □诊断 □病情严重程度：□是 □否 2 、患者接受临终关怀舒缓疗护模式 □ 3 、家属接受临终关怀舒缓疗护模式 □ 4 、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾、关心患者。 五、作为舒缓疗护病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的临终患者。若 住院时间超过三个月的患者病情又相对稳定，则患者须配合出院，我们将联系或提供 社区居家舒缓疗护服务。 六、在患者住院期间，由于医院管理或患者病情发生变化而进行床位变动，患者 及家属须配合。 患者/ 家属（监护人）签字： 身份证号码： 联系电话：手机 座机 联系地址： 医生： 年 月 日