永嘉县医师定期考核执行简易程序申请表.docVIP

附件1 永嘉县医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在机构名称： 申请人 性别 填报时间 执业注册时间 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 本人述职报告 执行简易程序条件 □具有5年以上执业经历，有良好行为记录； □具有12年以上执业经历，无不良行为记录。 执业注册所在机构意见: □ 同意申报 □不同意申报 执业注册所在机构盖章： 年 月 日 考核机构意见：□同意 □不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。 2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。 3、在定期考核前45日内向考核机构申报。 4、执业注册时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》的时间。 永嘉县医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业范围执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考核信息 考核周期 年 月至 年 月 执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录 　　 □12年以上执业经历，无不良行为记录 考核完成时间 年 月 日 考核机构名称： 考核意见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 考 核 意 见 职业道德 考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 业务水平 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试 测试方式： 临床技能 □合格 □不合格 综合笔试 □合格 □不合格 测试结果： □合格 □不合格 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格 年 月 日 备 注 注：1、在选定的□内划√ 2、考核不合格原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4、其它需说明的问题记入备注栏。 5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。 附件2 永嘉县医师定期考核人员申报表 医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日 序号 姓名 性别 注册 年度 医师执业 证书编号 类别 专业 考核结果 工作成绩 职业道德 注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。 附件3 永嘉县医师行为记录表 医师执业注册所在机构： 考核周期： 年 月至 年 月 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间） 填写人： 单位盖章： 年 月 日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。 附件4 永嘉县医师提前考核申请表 年 月 日 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别