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设置医疗机构申请表
被申请单位：谷城县卫生局
设置单位：谷城县第三中学
地址：谷城县翰林路 1 号
类别：医务室
名称：谷城县三中医务室
申
请
核
定
项
目
选址：翰林路 1 号
所有制形式：集体
床位： 0 张
服务对象：全校师生
诊疗科目；内科
投资总额： 3 万元人民币
注册资金（资本）：3 万人民币
其他：
提交文件：
（1） 设置医疗机构申请书
（2） 设置医疗机构可行性报告
（3） 选址报告和建筑设计平面图
（4） 其他
设置单位； 谷城县三中
（章）
2014
年 9月
1
。
设置地
的区（县）
卫生局
意见
年
月
日（章）
审 查
人 员
意 见
签字
年
月
日
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