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运动员医学表格– 健康史 ( 由运动员或父母/监护人/护理人员完成，并携带至体检处) 运动员的姓名：______________________________________________ 首选姓名：______________________________ 运动员的出生日期 （月/ 日/年）：________________________________ ☐ 女 ☐ 男 国家：______________________________________ 电子邮箱:______________________________________ 并发症- 运动员是否有以下病症 （勾选符合的选项）： ☐ 孤独症 ☐ 唐氏症 ☐ 脆性X 染色体综合征 ☐ 大脑性麻痹 ☐ 胎儿乙醇综合征 ☐ 其他综合征，请说明： 过敏史 饮食忌口 辅助设备 - 运动员是否使用任何辅助设备 （勾选符合的选项）： ☐未知的过敏症 ☐ 支具 ☐ 结肠造口 ☐ 交流设备 ☐ 乳胶 ☐ C-PAP 呼吸机 ☐ 拐杖或助行器 ☐ 义齿 ☐ 药物： ☐ 框架眼镜或隐形眼镜 ☐ G 管或J 管 ☐ 助听器 ☐ 昆虫叮咬： ☐ 植入装置 ☐ 吸入器 ☐ 起搏器 ☐ 食品： ☐ 可拆卸假肢 ☐ 夹板 ☐ 轮椅 列出任何特殊饮食需求： 运动参与 列出所有运动员希望参与的特殊奥运会运动： 医生是否曾限制运动员参与运动？ ☐ 否 ☐ 是 如果是，请详细说明： 手术，感染，疫苗 列出过去所有的手术经历: 运动员目前是否有任何慢性或急性的感染？ ☐ 否 ☐ 是 如果是，请详细说明： 运动员的心电图（EKG）或超声心动图（Echo）是否曾出现异常？如果是，请详细说明日期和结果 ☐ 是，EKG 曾出现异常 ☐ 是，Echo 曾出现异常 运动员在过去7 年内是否注射过破伤风疫苗？ ☐ 否 ☐ 是 癫痫症和/或癫痫病史 癫痫症或任何类型的癫痫症状 ☐ 否 ☐ 是 如果是，请列出癫痫类型： 如果是，在过去的一年内是否有癫痫发作？ ☐ 否 ☐ 是 心理健康 在过去的一年内是否有自伤行为？ ☐否 ☐ 是 抑郁症 （经诊断） ☐ 否 ☐ 是 在过去的一年内是否有攻击行为？ ☐ 否 ☐ 是 焦虑症 （经诊断） ☐ 否 ☐ 是 详细说明任何其他的心理健康问题： 家族史 是否有任何家族成员在50 岁前死于心脏问题？ ☐ 否 ☐ 是 是否有任何家族成员在运动时死亡？ ☐ 否 ☐ 是 列出运动员家族中 所有的医疗史： 更新于2017 年7 月 特殊奥运会医学表格 |第1 页共4 页 运动员医学表格– 健康史 ( 由运动员或父母/监护人/护理人员完成，并携带至体检处) 运动员的姓名：