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时间就是心肌 时间就是生命 溶栓、介入各有长短 最短时间再灌注——治疗关键 * * 李占全 辽宁省人民医院 溶栓介入，谁与争锋 2008.10北京 —— 专家共识 ??????????????????????? 急性心梗成功的再灌注策略及手段 早期、完全、持久地开通病变血管 再灌注手段：静脉溶栓 ＰＣＩ 　　　　　 ＣＡＢＧ 溶栓疗法的优点 实施方便 无需特殊设备 开通率可达６０％－８０％ 基层医院可开展 大规模临床试验 GISSI — 意大利链激酶溶栓治疗AMI研究 ISIS-2 — 国际心肌梗塞存活研究-2 ASSET— 斯堪地那维亚早期溶栓治疗 AIMS — APSACI治疗病死率研究 ISAM — 静脉注射链激酶治疗急性心梗 TIMI10B — tPA溶栓试验：90分钟TIMI3级63% TNK50mg — TNK溶栓试验：90分钟TIMI3级66% 上述临床试验证实治疗组病死率较安慰剂组降低25-47% 溶栓疗法的不足 禁忌证多：高龄、高血压、休克、近期外伤　手术、 出血性疾病、动脉夹层等； 再通率较低并且再通后仍有残余狭窄； ＴＩＭＩ３级者仅为３０％－５０％； 溶栓后缺血复发或冠脉再闭塞率为１５％－２０％； 出血并发症为１％－２％； 只适用于急性ＳＴ抬高心梗； 直接PCI优点 冠脉再通率高，可达90%以上; TIMI3级血流率高达85%; 再梗死率低; 残余狭窄明显减轻或消失; 直接PCI优点 出血并发症少； 心脏破裂、乳头肌断裂等并发症低； 禁忌症少； 可以帮助医生了解患者冠脉解剖特点， 为进一步治疗提供直观依据； 患者恢复快，住院时间短； GUSTO-Ⅱb试验——对比直接PCI与溶栓疗效 观察病例：1138例AMI患者； 发病时间：12小时； 观察终点：30天死亡、再梗、致残性卒中的 联合发生率； 结 果：PCI组显著低于溶栓组（P=0.033)； SHOCK试验——302例AMI伴休克患者 观察病例：介入治疗组152例； 溶栓治疗组150例； 观察终点：30天、6个月及1年的病死率； 结 果：30天病死率两组无显著差异； 6个月及1年病死率介入组均显著小于 溶栓组； Keekey等对23个临床试验进行的荟萃分析结果 随诊4-6周时在病死率（无论是否合并休克）、非致死性心梗、卒中发生率及所有终点事件发生率方面，PCI显著好于溶栓。 PCI与溶栓相比，每1000个病人可以多挽救21条生命。 急诊PCI所需条件 从就诊至球囊扩张的时间在90分钟之内完成； 术者年PCI数量75例； 导管室年PCI数量200例，其中至少36例行 STEMI的直接PCI； 有心外科支持； 如果首诊医院在基层，当地溶栓还是转院PCI? 发病３小时、无溶栓禁忌证——溶栓 发病＞３小时或符合转院PCI适应症——转院PCI “促进式” PCI ：转院过程中溶栓或应用II b/IIIa 拮抗剂 急性心梗转院进行PCI的适应症 存在溶栓禁忌，梗死面积较大; 溶栓失败，发病在12小时内; 有心源性休克，发病在36小时内; 没有溶栓禁忌，时间窗以内; 转送人数：626人 转运距离：5-120公里 死亡2例，室颤5例（0.8%） 亚组分析：发病3小时，当地溶栓与转院PCI结果 无差异，发病3-12小时，PCI与溶栓组 相比，30天死亡率明显下降。 PRAGUE1+2试验 STEMI再灌注方式选择应遵循原则 评估症状发作后的时间； 评估STEMI的危险