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急性肾小球肾炎 南昌大学一附院儿科教研室 吴冬科14岁女孩患急性肾小球肾炎:脸部明显水肿,眼睑水肿 定 义 简称急性肾炎，是一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎（Acute Poststreptococcal GN, APSGN）。 其他如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒4、埃可病毒9、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性肾炎，但较少见，本节课主要讲APSGN。 流行病学资料ⅰ 占同期泌尿系统住院53.7%ⅱ 四季均可发病，以1、2和9、10月份多见ⅲ 5～10岁儿童好发，2岁以下少见，男女 病 因A 组 ? 溶血性链球菌 表1. 不同感染所致的APSGN的差异 发 病 机 理ⅰ 循环免疫复合物ⅱ 原位免疫复合物ⅲ 链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NM） 的依赖性自身免疫复合物致病学说感染后免疫反应诱发自身免疫、抗原－抗体复合物、原位免疫复合物沉积于肾小球基底膜（激活补体系统）释出白细胞趋化因子中性粒细胞释放溶酶体及炎性物质肾小球炎症反应肾小球基底膜受损 （渗透增加）肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生肿胀肾小球毛细血管腔狭小血流减少血尿蛋白尿管型滤过率降低水钠潴留缺血尿少、浮肿全身小动脉痉挛水钠潴留血容量增加高血压急性肾炎病理生理与临床表现的关系 病 理特点：弥漫性、增生性、渗出性肾小球肾炎 大体标本：大红肾 光镜所见：内皮系膜增生性肾炎 电镜所见：驼峰状沉积（上皮细胞下） 免疫荧光检查所见：C3和IgG沉积（毛细血管 袢和系膜区）急性肾小球肾炎病理急性肾小球肾炎病理急性肾小球肾炎病理急性肾小球肾炎病理急性肾小球肾炎病理急性肾小球肾炎临床表现前驱感染 急性肾小球肾炎临床表现典型表现 少 尿oliguria水肿edema 血尿hematuria高血压hypertension急性肾小球肾炎临床表现一般病例----少尿 水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄 正常尿量 少尿 无尿婴儿400-500200幼儿500学龄前600-800300学龄儿800-1400400单位：ml急性肾小球肾炎临床表现一般病例 ----水肿 ? 最早出现和最常见的症状? 下行性? 非凹陷性急性肾小球肾炎临床表现一般病例----血尿 ? 镜下血尿（microscopic hematuria）? 肉眼血尿（gross hematuria）急性肾小球肾炎临床表现一般病例----高血压 高血压判断 血压（mmHg）学龄前120/80学龄儿130/90 临 床 表 现 一般病例：四大症状即水肿、少尿、血尿和高血压 水肿：非凹陷性、自上而下 少尿：学龄儿 400 ml/每日，学龄前 300ml/ 日，婴幼儿 200 ml/日高血压：16.0～20.0/10.7～14.7KPa （120～150/80～110mmHg）血尿：50～70％肉眼血尿、多数镜下血尿（ 5个RBC /HP ), 急性肾小球肾炎临床表现严重病例----严重循环充血 急性肾小球肾炎临床表现严重病例----高血压脑病 由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。急性肾小球肾炎临床表现严重病例----急性肾衰竭 肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿 氮质血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱 （BUN6.4mmol/L Cr62.0?mol/L ）急性肾小球肾炎临床表现严重表现 严重循环充血高血压脑病 急性肾功能不全 严重病例 严重循环充血：泵衰竭，又称心力衰竭。 系循环容量增加，静脉压增高所致。常发 生于起病后一周内。在早期少尿阶段，注 意呼吸↑，心跳↑，烦躁不安，胸闷，腹 痛出现时可作出早期诊断 高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、复 视和一过性失明、惊厥、昏迷 急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解 质紊乱和代谢性酸中毒急性肾小球肾炎临床表现不典型表现 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎非典型病例肾外症状性肾炎：高血压、水肿或循环容量充血，高血压脑病尿检无特殊肾病表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出，病程长，预后差，易转为慢性肾炎 实 验 室 检 查尿检：RBC↑,蛋白（＋～ ＋＋），管型可见，另可见血细胞尿血检：轻度贫血，血WBC↑,ESR↑肾功能检查： 根据