呼吸机相关肺炎感染监测登记表.docVIP

通海秀山医院呼吸机相关肺炎感染监测登记表 一、基本资料 科室 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 入院诊断： 二、监测资料 上呼吸机时间： 年 月 日 时 分 脱呼吸机时间： 年 月 日 时 分 使用呼吸机的方式：□面罩 □插管 □切口 抗菌药物使用种类、用法、时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 三、医院感染资料 医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日 感染时间：□使用呼吸机48h内 □使用呼吸机48h后 易感因素：□糖尿病　?□抗生素 □免疫抑制剂 □营养不良 □肿瘤? □手术 □WBC计数1.5X109/L □其他（请注明）： 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 四、每日评估上呼吸机的必要性 附：呼吸机相关肺炎感染监测评估表 呼吸机相关肺炎感染监测评估表 评估日期 上呼吸机必要性 评估人 　 评估日期 上呼吸机必要性 评估人 是 否 是 否 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主管医生： 责任护士： 填表说明： 凡使用呼吸机的病人均需填写本表。“医院感染资料”由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。 2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。 3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。 4、从使用呼吸机第2天开始评估，在相应格内打“√”。 5、使用呼吸机48小时后及撤机后48小时内发生的感染，即可诊断为“呼吸机相关性肺炎”。不管感染是否与使用呼吸机相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报控感办。 6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交控感办。