电梯事故调查报告书.docxVIP

事 故 调 查 报 告 书 事故单位 珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司 机构代码7 主管部门 市外经局 发生时间 2005 年 8 月 19 日下午 2 时左右 企业性质 中外合资经营 发生地点 珠海市香洲区前山工业区·红塔仁恒纸业公司综合仓库四楼 10#载货电梯门厅处 设备类别 轻小型起重机械 设备名称 叉车 设备代码 50104404002000010012 用途 生产企业物料运输 事故类别 车辆伤害 事故形式 碰撞并高处坠落、 事故特征 违纪串岗、管理失控 事故主要原因 违纪串岗 直接经济损失 // 万元 间接经济损失 // 万元 伤亡人数 死亡 1 人 重伤 //人 轻伤 // 人 死亡者姓名 死者基本情况（性别、年龄、职业情况） 吴永和 男、36 岁、湖北人，生前在珠海经济特区红塔仁恒纸 业有限公司搬运工。 设备主要 技术参数 及简图 设备类型：内燃平衡式叉车 设备型号：FD20Z5T、 最大起升重量：2000kg、 最大起升高度：3000mm 制造编号：C32S-75398、 事故前设备状况： （设计单位、制造单位、安装单位、定检单位、制造时间、安装时间、投 用时间、定检时间、使用注册登记情况、操作人员持证情况、修理改造情 况等） 原设计、制造单位：安徽梯西埃姆叉车有限公司 购进及投用时间：1999 年 12 月购进、2000 年 1 月投入使用 检验及注册登记情况：2000 年 1 月经珠海市职业安全卫生检测站验 收检验合格，张挂珠海场内 00600 号车牌，同月办理新增厂车注册登记并 领取了车辆行驶证。 定期检验：投入使用后逐年进行定期检验，事发前最后一次年审日期 为 2005 年 3 月 17 日。 操作人员持证情况：叉车司机崔天坐（男、30 岁，河南省光山县人）， 1999 年经培训考取相关特种设备作业人员操作证件；但最终驾驶叉车肇 事者吴永和属无证违纪串岗性质。 事故 事故现场破坏情况（可附有关照片）： 事故简要经过： 2005 年 8 月 19 日下午，珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司持 证叉车司机崔天坐被上级安排在公司综合仓库四楼叉进、摆放包装 纸卷。1 时 40 分，崔天坐驾驶本单位牌号为珠海厂内 00600 的叉车到 达预定工作地点后发现被搬运物尚未运至本楼层，于是便将叉车退 停到距电梯厅门约 2 米的门厅处（叉体基本指向厅门正中方向），熄 火、拔下车匙挂在叉车转向杆上，然后驾乘车前的 10#货梯返回一楼 查看地下货物运进情况。2 时左右，原在四楼用液压手推车推运纸芯 的搬运普工吴永和见本楼层周围无人，擅自取下钥匙启动并驾驶早 前崔天坐停放的叉车，在未作出制动或其他有效应急措施（由现场勘 察取证可推断出此结论）的情况下,叉体前缘正面撞开 10#货梯四楼厅 门中间两页快速门扇，叉车由四层沿电梯井道前冲并下坠，击穿停在 底层的电梯轿厢前端顶板后落入轿厢，车辆解体并严重损毁；下坠过 程中驾驶者吴永和与车体分离，径直摔至轿顶后端，头颅爆裂，当场 死亡。 事故原因分析及结论： 接事故报告后，市质量技术监督局、珠海市香洲区安全生产 监督管理局、市劳动与社会保障局派员共同对事故现场和相关特 种设备进行了勘验，经分析确定事故原因如下： 1、搬运普工吴永和罔顾安全，无证违纪串岗启动、擅驾叉车 类特种设备且操作过程中存在严重失误是造成事故的直接及主要 原因； 持证叉车司机崔天坐事发前未严格按照相关安全操作规程 行事——熄火泊车后将钥匙滞留在车体之上而自行离开是诱发事 故发生的间接原因； 产权（使用）单位和有关管理人员对设备运行过程、状况及 作业现场监护不利，无法及时发现并纠正操作人员的不安全行为。 此为与事故相关的安全管理方面的原因。 事 事故性质和责任： 这是一起因无证人员违纪串岗、擅自盲目操作特种设备、持 证司机安全意识不强、业主（产权单位）对自有设备日常安全管理 存在缺陷、对作业现场缺乏必要监控等因素综合作用而引发的特 种设备伤害事故。具体责任的认定为： 搬运普工吴永和违纪串岗、擅自操作特种设备过程中存在 的诸多严重不安全行为从根本上导致了本次事故的发生，应负事 故的主要责任； 持证叉车司机崔天坐安全意识不强,将钥匙滞留在已熄火 停泊的叉车上并远离相关设备，应承担事故的次要责任； 珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司作为设备业主，在特 种设备日常管理及作业现场安全监护方面存在一定疏漏，应对事 故的发生负管理责任。 对有关责任人员的处理意见建议： 鉴于吴永和本人已在上述车辆伤害事故中死亡，建议不再 追究其事故责任； 建议珠海经济特区红塔仁恒纸业有限公司给予崔天坐适当 的处分； 建议特种设备安全监察机构依照有关法规对珠海经济特区 红塔仁恒纸业有限公司实施行政处罚。 预防同类事故重复发生的措施建议：