医院获得性肺炎诊疗指南.ppt

要点 在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用β内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（5d）联合氨基糖苷类抗生素治疗 利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的HAP、 VAP效果更佳 碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用多粘菌素E治疗 雾化吸入抗菌药物作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值 一旦取得下呼吸道病原菌培养结果并已出现临床治疗效果，应考虑调整用药 已接受适当初始治疗，无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若有良好治疗效果者推荐短程治疗（7～8d） LOGO 医院获得性肺炎诊疗指南 社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 呼吸衰竭 呼吸科常见疾病 支气管扩张症 肺结核 肺血栓栓塞症 肺源性心脏病 原发性支气管肺癌 院内获得性肺炎 ?HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎。 ?VAP：气管插管 48h 后发生的肺炎。 ?HCAP（health care associated pneumonia）: ①最近90d因急性病入住医院住过2d以上； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 ④最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗、或伤口处理 医院获得性肺炎定义-- ATS 2005年 HAP和VAP有较高可能为定植菌或多重耐药(MDR) 病原菌感染，G-杆菌主要。 患病率约为5-15/1000住院患者， 接受气管插管和机械通气的患者患病率-6-20倍 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占>50% HAP的病死率约30-70% 流行病学 流行病学 与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为寄殖菌和多重耐药（MDR）病原菌感染 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素 ☆早发HAP和VAP：入院4d内发生，多由对抗菌药较敏感的细菌引起,患者预后较好 ☆晚发HAP和VAP：入院5d后发生，多由MDR病原菌引起，患者病死率高 ☆发病前90d内曾住院，可能性为MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同 流行病学 入住ICU及接受器官移植者 MDR病原菌中明显增加 必须重视当地监测资料 感染MDR病原菌的危险因素有： 发病前90d内曾用抗菌药物治疗 近期住院≥5d， 所在社区或病房中耐药菌发生率高， 存在发生HCAP的危险因素， 免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等 HAP的病死率约30%~70% 增加病死率： 菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症， 合并其他内科疾病， 不适当的抗菌药物治疗 MDR病原菌 发病机制 病原菌的主要来源 医疗设备或周围环境 胃和鼻窦可成为医院感染病原菌的潜在贮存库 HAP主要传播途径 患者与医务人员之间或患者之间的接触 发病的主要影响因素 患者基础疾病的严重程度，外科手术史、抗菌药物的使用及其他医疗措施，有创呼吸设施的应用等 细菌进入下呼吸道的途径 主要途径：口咽部病原菌直接吸入或呼吸道分泌物从气管插管水囊旁下漏 较为少见的途径：病原菌吸入或直接进入下呼吸道，感染静脉导管所致的血源感染，肠道细菌转移定植 诊断 无公认的“金标准” 临床诊断 胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合三条临床表现（体温＞38度，WBC增多或减少，脓痰）中的二条，是开始抗菌药物经验治疗的指征 病原学诊断 下呼吸道分泌物定量培养有助于明确肺炎诊断及病原菌 疑似VAP者均应采取下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗 如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗 延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗 针对致病菌的治疗原则 2 1 经验治疗 初始适当的广谱抗生素 目标治疗 根据临床疗效和微生物结果评价，调整抗感染方案 诊疗原则 立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检（抗菌药物应用之前） 开始抗菌药物经验治疗 根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料 培养结果 治疗后的反应 观 察 在48~72h内病情有所改善 在48~72h内病情无改善 培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物 治疗5~7d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物 培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因 培养阴性：通过相关检查寻找原因 第2、3d HAP（包括VAP）的致病菌组成 早发型 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金葡菌 抗菌药敏感的革兰阴性杆菌 致病菌 头孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 氨苄西林-