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深部浸润性 子宫内膜异位症治疗策略 复旦大学附属妇产科医院 邱君君 子宫内膜异位症 盆腔腹膜型 卵巢内膜样囊肿型 深部浸润型 子宫腺肌症 4 1 2 3 临床类型 深部浸润性子宫内膜异位症（deeply infiltrating endometriosis ）DIE 具有功能子宫内膜 生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器 侵犯组织深度超过5毫米 病灶范围 DIE 以子宫直肠窝为中心,从阴道上1/ 3 至 宫颈后甚至子宫峡部后下区域。 下界－阴道直肠隔 上界－子宫骶骨韧带 后界－直肠 前界－部分病灶主要侵犯膀胱壁。 深部浸润型子宫内膜异位症Deeply Infiltrating Endometriosis, DIE 分布：以子宫直肠窝为中心 宫骶韧带65·5% 阴道(阴道直肠隔、穹窿) 17·5% 直肠壁9·5% 膀胱者7·5% Chapron，2008 临床症状 痛经 非经期盆腔痛 不孕 性交痛 月经周期不规则 其它周期性出血 70% 40% 35% 33% 15% 1-2% 临床表现 与病变部位密切相关 阴道直肠膈和宫骶韧带：经期下腹、腰骶疼痛，深部性交痛。 子宫直肠凹和宫骶韧带：触痛性结节 直肠内异症：侵入肠壁形成包块，里急后重，周期性直肠出血、腹泻、便秘，可致肠梗阻，指检触及肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整。 膀胱内异症：膀胱刺激症状 ，腰部酸痛。 DIE特点 伴有其他盆腔内异症及盆腔粘连。 位于腹膜表面病灶面积大于腹膜下的病灶面积,提示病灶是由浅表向深部生长。 伴有子宫直肠窝纤维粘连。子宫直肠窝深度和体积缩小, 输尿管内异症分布不对称性,左侧输尿管病变占64%。 分类 DIE目前没有统一分类方法，各种分类都有一定不足之处。 Chapron的DIE 病灶部位4 级分型法 前盆腔型 膀胱DIE ? ? 后盆腔型 子宫骶骨韧带DIE ? ? 阴道DIE ? ? 肠道DIE 单个病灶型DIE 病灶未累及阴道 病灶累及阴道 ? 多个病灶型DIE ? Donnez 分类法 I 型－阴道直肠隔病灶: 占10 %,通常病灶较小(约2cm),容易诊断,术前不需要作IVP 检查,阴道途径手术即可。 II 型－阴道后穹窿病灶: 占65%,钡灌肠造影常正常。 III 型－沙漏形状病灶: 占10%,其中78%者有直肠壁浸润,术前必须作钡灌肠造影及肠道准备,较大病灶还需作静脉肾盂造影(IVP)检查。 Koninckx分类法 子宫直肠陷凹DIE分为3型: Ⅰ型:圆锥形浸润病灶 Ⅱ型:深部病灶,表面广泛粘连, 肠道受牵引形成。 Ⅲ型:腹膜下方,侵犯阴道直肠隔。 DIE的诊断 盆腔检查 子宫后倾固定 子宫外侧包块 宫骶韧带增厚 阴道后穹隆有触痛结节 后穹隆紫蓝色结节 泌尿系统检查 肾血流图－估价肾功能受损情况 静脉肾盂造影(IVP) －明确梗阻部位 双肾超声－明确宫旁浸润者，除外输尿管、肾盂积水。 肾动态显像－连续进行动态肾区采集，获得总肾及分肾功能。 膀胱镜检查－发现病灶浸润膀胱、判断病灶与输尿管膀胱开口关系。 Deutsches ?rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 446–56 直肠超声检查 可发现DIE侵犯直肠壁情况 月经期直肠刺激症状 月经期直肠出血 临床检查怀疑直肠壁有侵犯 病灶直径超过３厘米 敏感性和特异性90%以上 Deutsches ?rzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 446–56 MRI检查 前盆腔或后盆腔 子宫骶骨韧带 膀胱 子宫直肠陷窝敏感性和特异性90.9%和77.8% 。 其他部位敏感性和特异性94·1%和100%。 MRI价格昂贵,不能常规使用。 血清CA125 判断疗效 预测复发 纤维结肠镜 直肠前壁距肛门约7-11cm见粘膜弥漫充血水肿，糜烂出血、凹凸不平，内镜诊断：直肠炎性改变（子宫内膜异位症可能性大）。 治 疗 原则： 症状轻微者－期待疗法。 有明显症状- 手术治疗 手术关键： 切除病灶 药物治疗对DIE 总体疗效不佳, 只能作为暂时性主观症状的缓解。 手术治疗目的 去除异位结节 分离粘连 缓解疼痛 恢复生育能力 延缓复发 恢复盆腔器官正常解剖关系 改善生理功能 手术方式选择 保守性手术－分离粘连，切除异位病灶，保留卵巢和子宫。 适用－年轻，未生育者。 半根治性手术－切除子宫、异位病灶