医院营养科工作流程和表格使用说明.doc

PAGE PAGE 9 第 页 营养科 临床营养科工作流程（基本诊疗路径） 一、住院病人 营养技师、护士或病房护士进行营养筛查与评估（采用ESPEN NRS2002，筛查结果放入大病历）营养门诊随访普通/特殊人群膳食 营养技师、护士或病房护士进行营养筛查与评估 （采用ESPEN NRS2002，筛查结果放入大病历） 营养门诊随访 普通/特殊人群膳食 无营养风险（筛查结果＜3分）有营养风险（筛查结果 无营养风险（筛查结果＜3分） 有营养风险（筛查结果≥3分） 主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱 主管医师对有营养治疗适应症的患者开营养会诊医嘱 每月复查/出院前营养状况评估 每月复查/出院前营养状况评估 接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗 接到会诊单24h内主治以上或有会诊资质的营养医师会诊（填会诊单），包括营养诊断，个体化营养治疗 对营养治疗5天以内住院病人，营养医师直接在大病历上开具营养治疗医嘱或由主管医师将会诊单上营养治疗医嘱写入大病历对需要连续营养治疗5天及以上住院病人，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱 对营养治疗5天以内住院病人，营养医师直接在大病历上开具营养治疗医嘱或由主管医师将会诊单上营养治疗医嘱写入大病历 对需要连续营养治疗5天及以上住院病人，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱 病房护士录入营养治疗医嘱 病房护士录入营养治疗医嘱 （电子病历时由营养医师直接录入） 营养技师、营养护士执行营养治疗医嘱（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制作） 营养技师、营养护士执行营养治疗医嘱（肠内、肠外营养配制、治疗膳食制作） 对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录 对建立营养病历的住院病人三级营养查房、书写病程记录 营养治疗效果评价/出院前营养状况评估（ 营养治疗效果评价/出院前营养状况评估（营养医师）； 出院时营养病历暂放临床营养科保存 临床营养科应组织实施对入院患者进行营养风险筛查与评估（筛查结果记录放入大病历），对无营养风险的患者定期复查；对存在营养风险、且有营养治疗适应症的患者在接到会诊单后24h内进行营养会诊。（条件不足的可针对医院相关重点专科，如外科、慢性疾病、危重症、肿瘤、消化、老年及干部保健的住院患者进行营养筛查，为制定营养支持计划提供依据。） 通过必要的营养检测、评估和诊断，给予患者个体化营养支持/治疗方案。对于需要连续营养治疗5天及以上的患者，营养医师应建立营养病历，并书写专门的营养治疗医嘱单放入大病历或直接在大病历上开具营养治疗医嘱。对建立营养病历的患者进行三级营养查房、书写病程记录。 对于实施个体化营养支持/治疗的住院患者，定期进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估，对于出院时仍存在营养风险/营养不良的患者，应继续通过营养门诊随访。 患者出院后营养病历暂放临床营养科保存。 二、门诊病人 临床营养科挂号 问询病史 能量代谢测定 人体营养评价 人体成分分析 实验室/生化检测 膳食营养评价 个体化营养支持/治疗方案 临床营养科的业务流程 （一）住院患者营养评价工作流程 1.临床营养科组织实施，由营养（技）师、营养护士或各病区经过临床营养专业培训的医务人员对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价。 2.对于其中存在营养风险且有营养治疗适应症的患者，由主管床位医师开具营养会诊单，24小时内主治以上或有会诊资质的营养医师进行会诊（填会诊单），包括营养诊断、营养治疗。 3.对长期住院患者应定期进行营养筛查和评价。有条件的应对患者进行营养治疗效果评价或出院前营养状况评估。 （二）营养查房工作流程 1.经管营养医师应每天对所负责病区接受营养治疗的患者进行营养查房，了解病情变化，查看相关检查结果，检查医嘱执行情况，并与临床医师进行必要的讨论，提出进一步检查和营养治疗意见。对疑难复杂情况应向上一级营养医师或科主任汇报。 2.经管营养医师根据查房结果和上一级营养医师或科主任查房意见，经主管医师委托书写治疗医嘱和病程记录。 3.科主任（或副主任）、主任营养医师（或副主任营养医师）或主治营养医师应按三级查房制度