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住院病历
姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族：
婚姻: 出生地： 工作单位：
现住址： 电话：
入院日期： 记录日期： 病史叙述者：
病史
主诉：
现病史：
既往史：平素健康状况：
曾患疾病、传染病史：
预防接种史： 预防接种药品：
过敏史： 过敏原： 临床表现：
外伤史：
手术史：
输血史：
系统回顾：呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
造血系统：
内分泌与代谢系统：
肌肉骨骼系统：
神经系统：
个人史：?出生地：
从事工作：
地方病地区居住史：
冶游史：
吸烟史：
饮酒史：
毒品接触史：
婚育史：?结婚年龄： 配偶健康情况：
月经史：
家族史：父：
母：
其他：
体格检查
生命体征：体温:?℃ 脉搏:?次/分 呼吸:?次/分 血压:?/?mmHg 体重?kg
一般状况：发育： 营养： 体态： 面容： 表情： 体位：
步态： 神志：
配合检查：
皮肤粘膜：色泽： 皮疹： 皮下出血： 毛发分布：
温度与湿度： 弹性： 水肿： 肝掌： 蜘蛛痣：
其他：
淋巴结：全身浅表淋巴结：
头部：头颅：大小：
畸形：
其他：
五官：
颈部：抵抗感： 气管： 颈静脉：
肝颈静脉回流征： 颈动脉搏动： 甲状腺：
活动度：
其他：
胸部：胸廓： 乳房：
肺：
心：
周围血管：
腹部：
肛门直肠：
生殖器：
骨骼肌肉：脊椎：正常： 畸形： 肿胀： 瘘道： 压痛：
活动度：
椎旁压痛： 伴放射痛： 直腿抬高试验：左（）右（）
加强实验：左（）右（）
其他：
骨盆骶尾部：正常： 倾斜： 挤压试验：（） 分离试验（）
肿块：
其他：
上肢：正常： 压痛： 反常活动： 骨折：
前臂功能：旋前??，旋后 。
肩关节活动范围：外展（），内收（），前屈（），后伸（）
，
内旋（），外旋（），上抬（）
肘关节活动范围：伸（），屈（）
腕关节活动范围:背伸（），掌屈（），桡偏（），尺偏（）
上臂及前臂肌力：
肌张力：
其他：
下肢：正常：
骨折、脱位： 压痛：
髋关节：畸形： 弹响：
活动度：外展（??），内收（??），前屈（??），
后伸（??），内旋（??），外旋（??）
“4”字试验（），?Thomas?征（），其他：
膝关节：畸形： 强直、僵硬： 肿胀： 瘘道： 压痛：
活动度：伸（??），屈（??）
抽屉试验（??），麦氏试验（??），回旋挤压试验（??）
浮髌试验（??）
其他：
踝关节：畸形： 强直、僵硬：
活动范围：背屈（??），跖屈（??）
其他：
肢体长度：左 cm,右 cm
周径：左 cm,右 cm
肌张力：左下肢：大腿 级，小腿 级，拇指背伸 级，拇指跖屈
级
右下肢：大腿 级，小腿 级，拇指背伸 级，拇指跖屈
级
步态： 跨阈步态：
其他：
合并伤：无、头、胸、腹、膀胱、尿道、直肠、血管、神经、肌腱
神经系统：浅反射：腹壁反射：左（??）右（??） 提睾反射左（??）右（??）
肛门反射：
深反射：肱二头肌反射：左（ ）右（ ） 肱三头肌反射：左（ ）右（
）
桡骨膜反射：左（??）右（??） 膝腱反射：左（??）右（??）
跟腱反射：左（??）右（??）
病理反射：Hoffmann?征：左（?）右（?）?Rossolimo?征：左（ ）右（?）
Babinski?征：左（ ）右（ ） Oppenheim?征：左（ ）右（
）
Gordon?征：左（?）右（?）
专科情况：
实验室、辅助及其他检查：
病历摘要：
1，病史：
2，查体：专科检查：
3，实验室、辅助及其他检查：
初步诊断：
医生签名：
日期：
入院诊断：
医生签名：
病史记录者：
病史审阅者：
记录日期：
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