《中医病历书写规范》.pptVIP

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 ● 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 ● ①体检是验证诉、病史的过程，应认真检查病人； ● ②体检是了解病证和体征两者之间关系的过程； ● ③腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； ● ④体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不遗漏病情表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病因，为治疗提供有力的根据和理由。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 ● 专科检查要专、要全、要准。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 ● ①辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。 ● ②连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 ●①西医诊断应该以国际疾病分类（ICD-10）诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。 ●②中医诊断以1997 年国家标准《中医临床诊疗术语》为准 （十一）书写入院记录的医师签名。 第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 ●再次或多次住院病历，指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。 第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥出院时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过⑾出院情况⑿出院诊断⒀出院医嘱⒁医师签名等。 ●①着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由； ●②多因住院选择适应症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。 第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括①姓名②性别③年龄④职业⑤入院时间⑥死亡时间⑦主诉⑧入院情况⑨入院诊断⑩诊疗经过（抢救经过） ⑾死亡原因⑿死亡诊断⒀医师签名等。 ● ①入院8小时以上病人应写首次病程记录； ● ②凡死亡病人必须有抢救记录； ● ③凡死亡病人必须有死亡讨论记录； 第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括①患者的病情变化情况及证候演变情况、 ②重要的辅助检查结果及临床意义③上级医师查房意见④会诊意见⑤医师分析讨论意见⑥所采取的诊疗措施及效果⑦医嘱更改及理由⑧向患者及其近亲属告知的重要事项等。 中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 。首次病程记录的内容包括①病例特点、 ②拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、 ③诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ● 同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别