《全套李包罗医院管理学课件之电子病历系统》.ppt

2009/11/19 （4）临床文档的基础模板形式 所为临床文档基础模板实际上是临床文档信息模型的一种应用实例。 制定基础模板的目的在于用标准化的数据组和数据元，生成各类实际应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据采集和交换的一致性。 《标准》中共制定了17个临床文档的基础模板，如病历概要模板、门（急）诊病历模板、门（急）诊处方模板、检查检验记录模板、住院病案首页模板、住院病程记录模板和住院医嘱模板等，每个模板也有自己的名称和代码以及构成模板的数据组等信息 。 电子病历临床文档部分基础模板表 模板标识符 临床文档基础模板名称 数据组标识与名称 业务活动记录 ? MT01 ? 病历概要基础模板 H.01文档标识 …… S.13医疗费用 EMR010001、EMR010002 EMR010003、EMR010004 ? MT02 ? 门（急）诊病历基础模板 H.01文档标识 …… S.12.002医嘱 EMR020001门（急）诊病历 EMR020002门（急）诊留观病历 四、电子病历的实现 1、病历结构和病历模板的实现 2、数据的表达和录入的方法 1、病历结构和病历模板的实现 要设计一个电子病历系统，首先要构建它的系统结构 及其各种模板。 关于病历结构 及其各种模板的设计，主要包括三个方面： （1）病历结构的基本框架 （2）病历结构的外观要求 （3）病历编辑器的选择 （1）病历结构的基本框架 病历的框架结构和病历模板的设计，无论对于通科还是专科病历的设计，卫生部的2009年的《标准》和2002年的《病历书写暂行规定》都有明确规定，只需根据医院的实际要求遵照执行即可。 例如，下面是广州军区总医院设计的“入院记录、体温单”两个病历结构模型： “入院记录”病历结构模型： “体温单”病历结构模型： “手术记录”病历结构模型： （2）病历结构的外观要求 病历结构的外观设计，按照国际现行标准和国家卫生部《病案管理规范》要求，其基本内容包括： 纸张尺寸（通常为A4纸） 页面设置（页边距、页眉页脚位置及其内容要求、装订线等） 版面要求（每页行数、字符数、间距、空行限制等） 字体形式（正文5号宋体、页脚小4号黑体等） 签名要求（打印出来的病历医生须手写签名，但要求签名的最后一个字要与上一行最后一个字对齐） （3）病历编辑器的选择 设计病历模板编辑器的选择，在“医生工作站系统”中已经介绍，即有两种方法： 一是自行设计纯文本式的编辑器； 二是借助Word字处理软件作为病历的编辑器。 2、数据的表达和录入 （1）数据表达的方法 （2）数据录入的方法 （1）数据表达的方法 电子病历的数据大体分系统数据和时间数据两种类型。 对于系统数据，又分疾病分类、医学术语和临床用语几部分。其表达方法： 对于疾病分类、医学术语，按照国家、国际或行业分类标准格式组织数据。 对于临床用语，按照系统编写的数据字典组织数据。 对于时间数据，一般地，有以下几个问题： 时间表达的方法 时间表达的精度 时间录入的方法 时间表达的方法 在临床或保健中，时间具有重要作用。病人的病程随着时间而演变，医护人员对疾病的认识也随着时间而加深。 有两种方法： 一是相对表示，相对时间一般用于对病人病程的连贯性描述，例如：“一周以后”，或“持续了5分钟”。 二是绝对表示，绝对时间用于对病情事件的起止和变化时刻的描述，如“2009年9月1日12时25分” 。 时间表达的精度 在表示时间时，时间精度是指时间表示到年、月还是分、秒，这要视疾病的种类和病人的病情或需要来定。 例如对于描述病人病史时，可表达为“一年前出现头部右侧疼痛”、“三个月前体检心电图正常”，但对于心肌梗塞危重病人抢救时，则需用分钟或秒钟进行表达。 时间录入的方法 在电子病历录入过程中，其时间的录入一般有两层含义：一是医护人员会按照接诊和治疗的日期录入时间；二是系统应具有下面两个功能： 要具有时间标注功能 要有时间修改的限制功能 要具有时间标注功能： 在电子病历中，要具有这样的功能： 在治疗过程中，医生对病人的病情的每一个医疗行为，系统都能在后台自动将记录时间按照年、月、日、时、分、秒的标准格式用标注形式记录下来。 要有时间修改的限制功能： 病人数据信息和处置时间一旦记录之后，医护本人及未授权的任何人都不能随意改变。 如果是上级医生作了改变，也必须保存其医生的代码信息和修改的时间。 （2）数据录入的方法 数据录入是一个看似简单其实是一个世界性的难题。在电子病历中录入数据有三种方法： ①　结构化数据的录入 ②　生理模拟信号和医学图象的录入 ③　自然语言的录入 ①　结构化数据的录入 对于结构化数据，一般通过键盘和鼠标进行录入，例如： 固定位置录入（姓名、年龄、血压等）