《急性冠脉综合征(PPT)》.ppt

变量 经校正的比值比 P值 年龄 (每10岁递增) 1.22 0.0002 女性 1.36 0.0116 肾功能不全病史 1.53 0.0062 出血史 2.18 0.014 仅用GP IIb/IIIa拮抗剂 经皮介入治疗 1.86 2.24 0.001 0.0001 Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815 非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析 “不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险” Gibbons Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7 ACS 抗凝治疗的风险收益率 出血风险 抗栓的临床获益 氯吡格雷 安慰剂 + 阿司匹林 + 阿司匹林 安全性终点* - N (%) (n=7,802) (n=7,801) P 值 GUSTO 严重出血 130 (1.7) 104 (1.3) 0.09 致命性出血 26 (0.3) 17 (0.2) 0.17 原发性ICH 26 (0.3) 27 (0.3) 0.89 GUSTO中度出血 164 (2.1) 101 (1.3) 0.001 *用意向治疗分析来调整结果 ICH=颅内出血 Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. NEJM 2006 – In press 对于总人群: 双重抗血小板治疗未增加严重出血的发生，只增加中度出血的发生 对于有确诊AT疾病患者的二级预防而言，氯吡格雷联合阿司匹林和单用阿司匹林相比未增加重度出血的发生 氯吡格雷 安慰剂 + 阿司匹林 + 阿司匹林 安全性结果* N (%) (n=6,062) (n=6,091) P 值 GUSTO 严重出血 95 (1.6) 84 (1.4) 0.39 致命性 19 (0.3) 13 (0.2) 0.28 原发性 ICH 19 (0.3) 21 (0.3) 0.65 GUSTO 中度出血 128 (2.1) 79 (1.3) 0.001 Bhatt DL. Oral presentation at ACC 2006. *意向治疗分析调整的结局 GUSTO重度出血和单用阿司匹林没有差异，中度出血增加 新的概念诞生 出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加 NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高 预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 出血风险分层是治疗决策的内容之一 减少出血的策略 确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 …） 合理使用抗血栓药 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是联合用药 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药 优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物 评估出血风险是决定治疗策略的重要内容之一。出血风险的增加常与如下因素相关，大剂量或过量的抗栓治疗，疗程过长，多个抗栓药联用，切换不同的抗栓药，以及高龄，肾功能减退，低体重，女性，低基线血红蛋白和侵入性治疗(I-B) 决定治疗策略时应将出血风险考虑进去。对于有高出血风险的患者，应采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(如血管途径)(I-B)。 ACS治疗指南对出血风险的评估 Jean-Pierre Bassand, et al. Eur Heart J (2007) 28, 1598–1660 对于肾功能不全患者 ESC指南的推荐 肌酐清除率30ml/min ，所有LMWH禁用 肌酐清除率30~60ml/min ， 依照说明书要求使用。 产品说明书 低分子肝素说明书推荐对于不同程度的肾功能不全患者要调整剂量 疗效净收益 收益 ? 血栓事件 风险 ? 出血 关键影响因素 抗栓治疗: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓药, 联合用药 患者因素 (高龄, 肾功能下降等) 操作方式 Antiplatelet agent % odds reduction p value Dipyridamole -2% NS Ticlopidine 12% NS Clopidogrel 10% 0.03 All agents 8% 0.0001 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 1.0 0.5 0.0 1.5 2.0 ASA better Other antiplatelet better 不同口服抗