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用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板 附录?1 编号：□□□□□□□ 湖北省用人单位 职业卫生现场调查表 用人单位 eq?\o\ac(□,?)eq?\o\ac(□,?)eq?\o\ac(□,?)调查类型 日常检测 eq?\o\ac(□,?)eq?\o\ac(□,?)eq?\o\ac(□,?) 调查人 陪同人 调查日期 用人单位地址 邮编 法人代表 职业卫生管理部门 职业卫生管理部门 负责人 联系方式 行业分类 投资额 主要产品 年产量 职工人数 其中 生产工人数 男 女 　　人 　?人 主要生产工艺流程 （可另附页） 平面布局图及相关 设备布局图 （另附页） 运行情况 1．用人单位基本情况调查人 陪同人 日期 年 月 日 1．用人单位基本情况 车间/工段 岗位名称 使用的主要生 产设备（原料） 存在的职业病 危害因素 接触人数 接触时间 (h/d) 作业方式【1】 作业方式【2】 2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图）【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图） 【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。 车间/工段 岗位名称 防护用品 型号 数量 主要技术参数 使用情况 防护用品包括： 防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸 防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射 线防护服装等。 3??.防护用品配置情况调查人 陪同人 日期 年 月 日 3??.防护用品配置情况 车间/工段 岗位名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 主要技术指标 现场运行情况 职业病防护设施包括： 水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、 辐射防护等 4?.防护设施设置情况调查人 陪同人 日期 年 月 日 4?.防护设施设置情况 建筑 具体描述 建筑结构 采暖 通风 空气调节 采光照明 微小气候 5.??建筑卫生学调查调查人 陪同人 日期 年 月 日 5.??建筑卫生学调查 辅助用室 设置情况 工作场所办公室 生产卫生室 浴室 存衣室 盥洗室 洗衣室 生活用室 休息室 食堂 厕所 妇女卫生室 医务室 6.??辅助用室调查调查人 陪同人 日期 年 月 日 6.??辅助用室调查 7?.?职业卫生管理情况 1-设置职业卫生管理机构及人员 2-制定职业病防治计划与实施方案 3-建立健全职业卫生管理制度与操作规程 4-职业病危害因素定期检测 5-职业病危害告知（公告栏、合同） 6-职业卫生培训 7-职业健康监护 8-职业病危害事故应急救援 9-职业病危害警示及中文警示说明设置 10-职业病危害申报 11-职业卫生档案资料 12-个人防护用品配备和使用 13-职业病防护设施配置和使用 14-职业病危害防治经费  符合要求?????不符合要求?????未设置 符合要求?????不符合要求?????未制定 符合要求?????不符合要求?????未建立 符合要求?????不符合要求?????未检测 符合要求?????不符合要求?????未告知 已培训???????培训时间??????未培训 已开展???????开展时间??????未开展 符合要求?????不符合要求????定期演练 符合要求?????不符合要求?????未设置 已申报???????申报不全??????未申报 建立健全???????不健全???????无档案 符合要求?????不符合要求?????未配备 符合要求?????不符合要求?????未配置 在成本中列支??金额（万元）??无专项经费 调查人 陪同人 日期 年 月 日 事故通风系统 报警装置（通讯工具、固定式、便 携式、报警范围） 应急救援设备 现场急救用品 对口救治医院及距离 职业健康监护情况 体检结果汇总见附件 8.??其他调查人 陪同人 日期 年 月 日 8.??其他 附录?2 编号：□□□□□□□ （用人单位名称） 工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案 编制单位： 编制人（签名）： 审核人（签名）： 日 期： 年 月 日 用人单位： 确认人（签名）： 日 期： 年 月 日 职业病危害因素 3 职业接触限值（mg/m?） 超限倍数 检测标准 判断标准 MAC PC-TWA PC-STEL 职业病危害因素 职业接触限值 检测标准 判断标准 职业病危害因素 检测仪器及型号 检测方法 仪器状态 受控号 一、检测依据 现行有效的职业卫生有关法律、法规、规范、标准