护理格拉斯哥昏迷.pptVIP

格拉斯哥评分讲座 主讲内容 评分内容 评分流程 评分记录 注意事项 课堂练习 评分由来 1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表， 英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 它应用于各种原因引起的昏迷患者，可观的表达患者的意识状态。 1987年，在GCS的基础上又添加了四项内容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P） GCS 评分内容 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 定向正常 5 能按指令动作 6 呼之睁眼 3 应答错误 4 对刺痛能定位 5 疼痛刺激睁眼 2 言语错乱 3 对刺痛能躲避 4 不睁眼 1 言语难辨 2 刺痛肢体有屈曲反应 3 不语 1 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1 GCS—P 评分内容 瞳孔对光反应 脑干反射 抽搐 自发性呼吸 正常 5 全部存在 5 无抽搐 5 正常 5 迟钝 4 睫毛反射消失 4 局限性抽搐 4 周期性 4 两侧反应不同 3 角膜反射消失 3 阵发性大发作 3 中枢过度换气 3 大小不等 2 眼脑及眼前庭反射消失 2 连续大发作 2 不规则/低呼吸 2 无反应 1 上述反射均消失 1 松弛状态 1 无 1 GCS评分流程一 评估前准备： 诊断 意识状态 肌力 GCS评分流程二 一看、二叫、三刺激 采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成病人闭眼 GCS评分流程三 寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所说内容 GCS评分流程四 采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。 刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。  GCS评分记录 记录总分 分项记录： E（睁眼反应） ___ V（言语反应） ___ M（运动反应） ___ GCS评分常用记录方法一 眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测， 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。C是闭眼(Closed)的缩写。 言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。 GCS评分常用记录方法二 气管切开或气管插管病人言语反应无 法测，用T代替评分。如E4VTM6， 总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。 其他分值参考GSC评分内容。 注意事项一 ---影响意识障碍观察的特殊因素 1 饮酒　 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。 注意事项二 2 癫痫　 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。 3 使用镇静剂　 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定