ST段抬高心肌梗死再灌注策略-北京药学会.pptVIP

ST段抬高心肌梗死再灌注策略 发病3小时之内 发病3小时之外 易化PCI 院前溶栓/转运PCI * 时间决定策略！条件决定方法！ 下列情形下溶栓更好 FMC-PCI120min 发病2小时 发病≤3h，且介入可能延迟 DTB90min，或DTB-DTN60min 介入不可选 不能开展PCI;或不能24h PCI 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生 ------------------------------------------- 溶栓：快速、易行； 不受地点限制； 无时间延迟。 下列情形下介入更好 FMC-PCI120min DTB90min，或DTB-DTN60min 熟练的队伍且有外科保障 髙危患者 心源性休克或Killip≥3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 ------------------------------------- PCI：开通率更高，出血风险更低； 受导管室数量及手术医生数量限制； 存在一定的时间延迟。 评估120 min 内可完成PCI治疗 2 2015 STEMI诊治指南 120分钟= ①DIDO（基层医院进门-出门） ②路上转运 ③D-T-B（上级医院入门-完成球囊扩张） AMI溶栓药物分类 第一代 溶栓药物 链激酶 尿激酶 非特异性纤溶酶原激活剂，伴有较重的全身出血倾向 第二代 溶栓药物 rtPA  特异性纤溶酶原激活剂 ，纤维蛋白原消耗约有链激酶一半 出血发生率总体相似 第三代 溶栓药物 rPA TNK-tPA nPA 半衰期更长，给药方便 内容 替奈普酶 瑞替普酶 尿激酶原 阿替普酶 尿激酶 给药剂量 16 mg 18 + 18 mg 50 mg 100 mg/50mg 150万U 给药方式 单次静推 两次静推 20 mg 3 min 内静脉推注 + 30 mg 30 min 内静脉滴注 静推 + 静滴/8mg静推+42mg静滴 静脉滴注 给药时间 5 - 10 s 每次＞2 min,30 min后二次推注 30 min 90 或180 min 30 min 半衰期 20 - 24 min 18 min 1.9h 4 - 5 min 11 - 16 min 全身纤维蛋白原消耗 极小 中度 极少 轻度 明显 90 min 开通率（%） 83 80 85.3 73 - 84 53 TIMI 3 级血流率（%） 66 60 60.8 54 28 选择合适的溶栓药物 1. 中华医学会心血管分会，急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志 2015年5月第43卷第5期 2. 注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂临床试验； 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 目前面临的最大问题 不是如何改良溶栓治疗药物和方案 而是 如何使更多的适合溶栓治疗的患者得到溶栓治疗 而后者通过努力是完全可以达到的。 2002～2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势 中国心血管报告. 2017 * 急性心肌梗死死亡率 冠心病总体死亡率 我国STEMI救治现状 心血管病死亡率 中国STEMI 10年间院内死亡率无显著降低 Li J. Lancet, 2015, 385:441–451 * STEMI治疗总体再灌注率低 China PEACE-Retrospective AMI研究提示： PCI增长明显，溶栓治疗大幅减少，但再灌注治疗比例无明显增加！ 趋势P值 =0.69 趋势P值 0.0001 趋势P值 0.0001 Li J,?Li X,?et al. Lancet.?2015;385(9966):441-51? 谢谢 * * 经典的ISIS-2研究显示溶栓治疗确实起作用。链激酶(SK)溶栓药物与ASS联合治疗后的死亡率相对于对照组ASS明显降低。 * 对直接PCI与院内溶栓治疗进行比较，显示溶栓治疗的开通优势较早出现，而直接PCI的开通优势较晚出现。 * 对直接PCI与院内溶栓治疗进行比较，显示溶栓治疗的开通优势较早出现，而直接PCI的开通优势较晚出现。 * * “The mortality benefit associated with primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction may be lost if door-to-balloon time is delayed by 1 hour as compared with f