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大方县人民医院住院病历 科室：中医内科 姓名：田培发 住院号：10912 第 PAGE 1页 2012年08月08日11：00 首次病程记录 患者：田培发，男，66岁，住大方县核桃乡木寨村马白组，因“头昏头痛反复发作6年，加重5天” 于2012年08月08日09时40分入院。 病例特点： 1.患者男性，66岁；既往有6年“原发性高血压”病史,母亲有“高血压病并脑出血”病史。 2. 患者6年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头昏目眩，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，就诊大方县中医医院，诊断为“原发性高血压”经治疗（硝苯地平5mg,po,tid,卡托普利12.5mg,po,tid）后头昏头痛好转，之后一直口服上述药物，5天前因劳累后上症加重，遂诊于我院。患者病来纳眠差，二便尚调。 3.体查：T 36.5℃，P 75次/分，R 19次/分，BP 175/105mmHg 发育正常，形体偏胖，神志清楚，扶入病房，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，局部皮肤无红肿、压痛及瘢痕等。头颅无畸形，眼球运动正常，无震颤，双侧瞳孔等大等圆约0.4cm，对光反射灵敏。颈软无抵抗及强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进，全腹平坦，无压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及，神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。舌红少苔，脉弦。 辅助检查： 头颅CT示：未见明显异常； 心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压； 血常规示：正常； 大便常规示：正常； 小便常规示：正常； 末梢血糖示：6.2mmol/L。 拟诊讨论: 1.初步诊断： 中医诊断：眩晕（阳亢阴虚证） 西医诊断：原发性高血压2级（高危组） 2.中医辨病辨证依据：患者以头痛，头昏目眩，，如坐舟车，不敢睁眼，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软为主症，诊断为眩晕（阳亢阴虚证）；因肝为刚脏，体阴而用阳，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰，故见头痛，头昏目眩，如坐舟车，视物旋转；肾水不能上济心火，心肝火盛，故见心中烦热；肾之阴水不足，耳失聪养则耳鸣如潮；肝主筋，肾主骨，腰为肾之府，肝肾阴亏，筋骨失养，故见腰膝酸软，神疲无力；阴虚失润，则见两目干涩，口燥咽干舌；髓海不足，虚火上扰，心神不安，则见失眠多梦；舌红少苔，脉弦为阳亢阴虚之象，故根据舌苔脉症辨为眩晕（阳亢阴虚证）。 3.中医鉴别诊断：中风 以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼斜不遂为特征；中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕之昏仆无半身不遂、昏仆不省人事、口舌斜及舌强语謇等临床表现。 4.西医诊断依据：患者男性，66岁；既往有6年“原发性高血压”病史,母亲有“高血压病并脑出血”病史。患者6年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴头昏目眩，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣如潮，心中烦热，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，神疲乏力，就诊大方县中医医院，诊断为“原发性高血压”，之后一直口服上述药物，5天前因劳累后上症加重，体查： BP 175/105mmHg，形体偏胖，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球运动正常，无震颤，双侧瞳孔等大等圆约0.4cm，对光反射灵敏。颈软无抵抗及强直，胸廓对称无畸形，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率75次/分，律齐，主动脉瓣区第二心音亢进。全腹平坦，无压痛，无反跳痛，神经系统：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，Hoffmann征、Babinski征、脑膜刺激征均阴性。心电图示：窦性心律，HR：75次/分，左室高电压；头颅CT示：未见明显异常。 5.鉴别诊断：继发性高血压:该病多继发于肾血管及肾实质病变、嗜络细胞瘤、醛固酮增多症、肾素分泌瘤、皮质醇增多症等病，多有相关病史及症状及体征，可通过手术得到根治或改善。 诊疗计划： 1.中医内科常规护理2级，卧床休息，低盐低脂饮食，监测血压； 2.积极完善三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、胸片等检查； 3.中医治法：滋养肝肾，