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辐射安全许可证延续申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐审 [ ] 号 单位名称 ( 盖章 ) 地 址 法定代表人 电话 证件类型 号码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电话 辐射安全许可证正、副本 监测报告 附 件 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他 环保部门意见 : □ 同意延续 □ 不同意延续（另附理由） (