医疗机构换证申请书.pdf

医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表 2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地 辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会 +境外人员（ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 姓名 性别□男□女 主 姓名 性别□男□女 定 出生年月 专业 要 出生年月 专业 代 职务 职称 负 职务 职称 表 最高学历 责 最高学历 人 人 占地 建筑 建筑面积中 2 2 2 面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表 2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师