专科病例的书写及对初、复诊的要求.docxVIP

专科医院病历的书写及对初、复诊的要求 、、?在复杂的环境下，如何接待好每一位性病患者？ A、?病例的书写； B、?临床诊断与化验室的配合； C、?增强法制观念，增加自我保护措施； D、?树立良好的医德医风、以德服人、以风治人； A、?病例的书写 、1、 主诉：患者所感觉到最不舒服的症状； 、2、 现病史：与主诉相关的发病原因、时间，在哪里就诊，用过哪些药等； 、3、 接触史：运用巧妙的语言把患者有过的接触史问出来，一般情况下患者都会回 避这个问题，这就要求我们有语言技巧，可以问：从接触到现在有多长时间，或 者最近有没有，或以前有没有得过性病、尿道炎、前列腺炎等，但不可在太多人 的情况下询问。 、4、 体征：阳性体征或者与鉴别诊断有关的阴性体征，阳性体征的描述必须清楚。 、5、 初步诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查结果，综合判断、做出诊断，诊断如 不确定，诊断可多下几个，打上问号，以免漏诊而出现纠纷。 、6、 化验室结果：将化验单贴在病历后面并在病历上做好记录。 、7、 处置：根据疾病诊断结果，作出相应的处置：用药、治疗、随诊等记录。 、8、 医生签字：病历上必须有医生签字，也包括每天复诊后的签字，病历书写要字迹 清楚，语气通顺，因果关系明确。 、9、 复诊：写上昨天治疗后的情况，体检、问诊、触诊，并且还有做记录，然后开出药 品，如在治疗过程中发现有其它的症状，医生必须要意识到是