二级综合医院护理文书书写基本规范与质量监管制度.docx

PAGE PAGE 1 PAGE 二级综合医院护理文书书写基本规范与质量监管制度 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整 2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。 5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 【体温单】 1、楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 2、42°C～40°C之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。 3、绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。 4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 5、血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。 6、请假前后体温不相连。 【医嘱单】 1、长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 2、各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。 3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。 【护理记录】 1、危重患者护理记录： （1）记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 （2）记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。 （3）日间、夜间均应书写记录，每天一份。 （4）签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 （5）每日应有日间小结和24小时总结。 （6）有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 2、一般患者护理记录： （1）记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。 （2）记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。 【危重症护理记录单】 1、日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。 2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮以及各种引流管是否通畅、病情变化。 3、详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。 4、输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。 5、出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。 6、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。 7、白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 8、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。 【病室交班报告书写要求】 1、楣栏填写： 楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 2、病室交班报告书写顺序及写法： （1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 （2）死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 （3）出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 （4）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。 （5）空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 （6）空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 （7）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。 （8）病危患者均需要书写。 3、危重患者主要书写内容: （1）书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。 （2）患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。 4、病室报告书写注意点: （1）报告应按照书写顺序及要求书写。 （2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。 （3）当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。 （4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 （5）日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。 （6）书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 （7）报告中注意措词恰当