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甘泉县人民医院 文字编辑、打印病历管理规定 一、目的： 计算机打印病历须按医院信息管理系统医生工作站的操作规 程进行录入操作，并采用计算机打印病历纸，按统一设定的模 板进行录入和打印。 （一）纸张规格?16?开（cm×cm） （二）页面设置 1.页边距 上：2?厘米?下：2?厘米?左：1.5?厘米?右：1.5?厘米 2.页眉：2.2?厘米 4.字体：宋体 5.字号：小四号 6.行距：单倍行距 二、范围： 全员临床科室 三、内容： （一）计算机打印病历内容要求准确完整，简明扼要，应能如 实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医院术语、数 字符号等。 （二）计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时 完成，内容满一页即刻打印，并立即归入患者病历夹内。 （三）入院记录及病程记录等录入后，须录入医师全名。待打 印完毕后，再由医师用蓝黑墨水笔签署名（），以示负责。 （四）已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。上级医师对 病例中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名 的左侧用红墨水笔签全名。一页病历中修改超过?3?处时，下级 医师要重新打印。 （五）对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的 抢救记录，由经治医师再?24?小时内录入计算机，上级医师应签 名确认。对于在未联网的计算机打印的手术记录，也应由经治 医师及时录入联网的计算机内，以保证系统内病历的完整性。 （