2018年脓毒血症指南解读.ppt

荆州三医 肾内科 刘东东 日期：2019-1-16 2018脓毒血症指南解读 定义 A 诊断 B 治疗 C 总结 D 脓毒血症 sepsis 脓毒血症定义演变 脓毒血症新定义 （sepsis3.0） ☆ 脓毒血症是 宿主对感染的反应失调☆ 产生危及生命的器官功能损害 旧定义 ☆ SIRS可能仅仅反映适当的宿主反映，而不是失调反应 ☆ 病理机制为感染及其伴随的炎症反应 新定义 ☆ 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡，存在潜在致命风险 ☆ 脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更复杂 诊断 诊断 对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者 只要不明显延迟抗微生物治疗，应常规进行包括血培养在内的微生物培养 SOFA评分 脓毒血症筛查 快速SOFA（qSOFA） 脓毒症休克？ 顽固性低血压 持续使用血管升压药 维持平均动脉压≥65mmHg以上 血乳酸升高 是脓毒血症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率 符合这一标准 临床死亡率超过40% 三个变量 治疗 ☆ EGDT（早期目标导向治疗） ☆ SSC推荐的集束化治疗意见 ☆ 何为EGDT（early goal-directed therapy）？ ☆ 何为集束化治疗？ E 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复血容量，保证组织灌注，对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管容量 G 1.MAP＞65mmHg 2.CVP：8-12mmHg 3.尿量＞0.5ml/kg/h 4.ScvO2≥0.70或0.65 D 在血流动力学检测下指导液体复苏 血流动力学手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测 T 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携带能力的措施。液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白 集束化治疗 黄金3h 测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 白金6h 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和 ScvO2 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸 如何液体复苏？ 何时补？ 1 补多少？ 2 如何补液？ 3 补液终点？ 4 对于休克，补液是关键 液体复苏 何时补？ 1.脓毒血症和脓毒症休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏 2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内灌注至少30ml/kg的晶体液 补多少？ 3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步液体使用 4.如果临床检查无法得出明确诊断，推荐进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以判断休克的类型 5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性 补液终点？ 6.对需要使用血管活性药物的脓毒血症患者，推荐初始的目标平均动脉压65mmHg 7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对策类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平 如何判断补液不多不少？ 及早发现液体超负荷 1 主诉（胸闷+气促） 查体（湿罗音） 2 3 4 被动抬腿实验 PLR 床边胸片/彩超 液体复苏是一种理念，而不是强制目标！ EGDT让我们关心什么？ CVP 8-12cmH20 MAP ≥65mmHg 尿量 ＞0.5ml/kg.h ScvO2 ＞70% 氧供/氧耗 组织灌溉 泵功能 前负荷 液体复苏 液体如何选择？ 晶体液 ☆ 葡萄糖 ☆ 电解质液：生理盐水、 高渗盐水、低渗盐水、平衡液 胶体液 ☆ 人工白蛋白 ☆ 人工胶体：明胶、低右 血/成分血 ☆ 全血 ☆ 红细胞 ☆ 血浆 液体复苏液体如何选择？ 1.推荐进行补液实验，如果血流动力学指标持续改善，则继续输注液体 2.对于脓毒血症及休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液 3.对于脓毒症或者脓毒症休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏 4.在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，建议可以加用白蛋白 5.对于脓毒血症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充 6.对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶 血制品如何应用？ 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者， 可在Hb＜70g/l时输注红细胞，使Hb维