75岁及以上老年急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识-陈鹏.ppt

高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识（2018年8月） 吉林省人民医院 干疗二科 陈鹏 2019年1月 高龄老人定义 早年世界卫生组织（WHO）对老年的年龄划分标准为：欧美≥ 65 岁，亚太≥ 60 岁。而国际指南对“老年患者 ”的定义则不尽相同，美国AHA/ACC关于 ACS 的指南对老年定义为≥ 75 岁，亦即临床研究中除外的年龄标准 ；欧洲指南则没有明确定义。本共识参照美国 AHA/ACC指南定义，结合 WHO 和国内指南如《中国高血压防治指南 》的年龄划分标准（≥ 65 岁为老年 ），将高龄老年定义为≥ 75 岁的老年人。 流行病学、临床表现和预后特点 中国高龄老年ACS的流行病学资料有限。2005~2015 年资料表明AMI的平均发病年龄为 62~67 岁。随年龄增加，心肌梗死发生率大幅增加。STEMI≥ 65 岁老年占 43.5%，≥ 75 岁高龄老年占 18.3%。NSTEMI患者中老年的比例较高，≥ 65 岁占 53.1%，≥ 75 岁24.7%。 主要危险因素：女性、合并糖尿病和高血压的比例较高，但合并超重 / 肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史的比例较低。同时天气、气温骤变、其他疾病或手术后发生心肌梗死的比例较高 。高龄老年人发生心肌梗死受空气颗粒污染的影响较大。 临床表现：高龄老年人ACS往往临床症状不典型，发生AMI易合并急性左心衰竭。 预后特点：我国 75 岁 STEMI 患者住院病死率为 4.8%，而≥ 75 岁高龄老年患者病死率为 11.9%。CAMI 研究显示，≥ 75 岁高龄老年 STEMI 和 NSTEMI 住院病死率分别为 15.7%和11.5%，远高于其他年龄组。合并急性心力衰竭的AMI 患者预后更差。 早期诊断 高龄老年患者 ACS 发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治。 高龄老年 ACS 患者临床表现可不典型，如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点，及时记录 18 导联心电图（ECG），并观察 ECG 动态变化，以尽早发现心肌缺血及特殊改变。症状持续时应从速进行鉴别诊断。 心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除 AMI 的价值，需要定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病。 对所有疑诊为 ACS 的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范抗心肌缺血治疗。 病情评估和危险分层 对所有高龄老年 STEMI 患者均须依据临床表现进行 Killip 心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。 对所有高龄老年 NSTE-ACS 患者，均须按临床表现并计算 GRACE 评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。 GRACE评分表 急诊再灌注治疗-STEMI 高龄老年人特点：冠脉多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力衰竭发生率高、合并症多。 急诊PCI可直接开通闭塞的梗死相关动脉，是目前 STEMI再灌注治疗的首选方式。 极高危和高危患者的风险防范，如使用主动脉内球囊反搏（IABP） 循环支持等。 就诊延误和急诊PCI 时间延搁，导致 PCI 并发症风险大，以 及抗栓治疗的出血风险高，这些均需要医患双方慎重考虑，也是临床 错失急诊 PCI 良机的原因。 根据 CAMI 注册研究，我国高龄老年 STEMI 患者，未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%，而接受急诊 PCI 患者的可显著降低至 7.7%，但急诊 PCI 比例仅 32.4%。这些证据支持我国高龄老年 STEMI 患者也应首选给予急诊 PCI。 急诊再灌注治疗-STEMI 中国急性 STEMI 诊断和治疗指南将≥ 75 岁列为溶栓的相对禁忌证；高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥ 80 岁的患者溶栓治疗。 在无急诊 PCI 条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI 患者，溶栓建议首选半量 rt-PA的 TUCC 方案或 TNK-tPA 方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。 急诊再灌注治疗-STEMI 阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg／kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg／kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。 半量 rt-PA的 TUCC 方案:50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。 TNK-tPA 方案（替奈普酶）：30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注(如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg)。 尿激酶：150万u溶于100 ml生理盐水