新 增 药 品 申 报 表.docVIP

新 增 药 品 申 报 表 定点医疗机构名称 服务机构编码 序 号 医保药品 编码 医保药品 名称 商品名 名称 剂型 规格 包装 包装 单位 最小计价单位 药品 进价 药品 零售价 限制使用范围（文字描述） 生产 厂家 备 注 填表人 联系电话 填表时间 年 月 日 （签章） 说明：1、申报新增药品时附药品说明书。 2、医保药品编码医院不填；除备注栏外，其余项目必填。 医 疗 服 务 扩 码 项 目 申 报 表 医疗机构名称： 医院等级： 扩码项目编码 扩码项目名称 项 目 内 涵 除 外 内 容 计价单位 价 格 说 明 备 注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：医疗机构在对应《医疗服务项目库》时，按物价局文件规定可