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工伤死亡赔偿协议书 甲方：景泰县金泰来工贸有限公司 　　法定代表人：杨斌　　委托代理人： 　　乙方代表： (写明与受害人的关 系)。 　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理朱家成 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码： 。 　　为妥善处理朱家诚死亡的善后事宜，依据《中华人民共和 国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就 赔偿事宜，在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 　　甲方赔偿乙方丧葬补助金、乙方供养亲属补助金、死亡补 助金以及其他费用合计人民币元五十一万元。 四、付款方式和付款时间; 所有赔偿款于本协议签字之日一次性付清。 　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由 此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反 悔。 七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，报相关部门一 份。 　　甲方：(盖章) 乙方： 委托代理人： -1- 年 月 日 年 月 日 附：1、赔偿法律依据 赔偿法律依据 依据：2003?年?4?月?27?日中华人民共和国国务院令第?375?号公布?根 据?2010?年?12?月?20?日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》 修订 第三章?工伤认定 第十四条?职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； (二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收 -2- 尾性工作受到事故伤害的； (三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤 害的； (四)患职业病的； (五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明 的； (六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道 交通、客运轮渡、火车事故伤害的； (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 第五章?工伤保险待遇 第三十九条?职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金 领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金： (一)丧葬补助金为?6?个月的统筹地区上年度职工月平均工资； (二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡 职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每 月?40%，其他亲属每人每月?30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述 标准的基础上增加?10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于 因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险 行政部门规定； (三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收 入的?20?倍。 第七章?法律责任 -3- 第六十二条?用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加 的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险 费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳 的，处欠缴数额?1?倍以上?3?倍以下的罚款。 依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职 工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目 和标准支付费用。 用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后， 由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。 赔偿金额计算标准 1、甲方赔偿乙方丧葬补助金：2010?年重庆市建筑行业月职均 工资?2334.5X6?个月=14007?元 2、供养亲属抚恤金：孩子（19?岁—6?岁）年?X12?个月?X5500 元月工资?X0.3?系数=237600?元；老人是?5?年?X12?个月?x2?人?X5500 元月工资?X0.3?系数=198000?元， 合计：435600?元 3、一次性工亡补助金：2010?年全国城镇人均可支配收入?19109 元?X20?年=382180?元 4、以上合计：甲方赔偿乙方丧葬补助金?14007?元+供养亲属抚 -4- 恤金?435600?元+一次性工亡补助金?382180?元=831787?元。 -5-