开原市妇女儿童医院护理文件的书写规范.pptVIP

4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名 。 六、病历首页的书写 根据医务科制定的填写要求填写 七、护士交班本的书写 交班报告书写要求： 1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 ①先写离开病区的病员（出院、转出、死亡），转出患者注明离开的时间，转往何科。死亡患者注明呼吸、心跳停止时间。 ②进入病区的病员数（新入院、转入），转入患者注明由何科或何院转来。 ③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。新入患者用红Δ做标记。 　　 书写内容： 1 一般病人入院、转入、转出、分娩、手术当日应有记录，记录生命体征、入院方式、入院主诉（或原因）、入院情况（主要症状、体征等）、处理措施、效果、入院介绍掌握情况及交代的注意事项。 2 择期大手术前一日及其 他手 术当日应有记录。 3 一级护理患者入院当日应连续记录三个班次。 4 二级，三级护理患者入院当日无特殊病情变化者，只记录当班一次即可。 5 有病情变化时护理措施和效果应随时记录，如主要症状、体征、病情变化、监测数据、护理措施及效果，患者的感觉和检查监测结果等客观内容、以及护士所执行的各项操作、护理措施，记录要根据不同专科不同患者客观等病情的重点内容，体现出专科疾病的特点。 新入院患者护士报告簿书写范例 正文： T:36.5℃ P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 姓名：林佳 性别：女 年龄：24岁 民族：汉 患者于10:30入院，步入病房，诊断为孕1产0孕38周，头位，先兆临产。主诉：“停经38周，不规律下腹坠胀不适3小时。”观察患者精神状态好。查宫口开大2厘米，胎心140次/分，无阴道流水及流液。遵医嘱给予二级护理，普食，胎心监护，嘱患者适当休息，左侧卧位，注意胎动情况。入院宣教及健康指导已做，患者及家属表示了解。无特殊处置。交下班继续观察产程进展及病情变化。 手术后患者护士报告簿书写范例 正文： T:36.5℃ P:84次/分 R：18次/分 BP120/80mmHg 患者拟于今日在联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前宣教、术前准备已做，于12:10进入手术室，于12:20剖出一重3500克女活婴，新生儿1分钟Apgar评分9分，5分钟评分10分。新生儿于12:45由家属抱回病房，满色红润，哭声响亮，新生儿护理指导已做，家属表示了解。产妇于12:50返回病房，测血压110/70mmHg，观察产妇精神状态良好，神志清晰，宫缩量，阴道流血少量，切口敷料整洁无渗出，尿管畅，尿袋内淡黄色尿液约50毫升，遵医嘱给予一级护理，禁食水，给予补液及对症治疗（详见医嘱单）。术后宣教及母乳喂养宣教已做，患者及家属表示了解。交下班继续观察患者及新生儿病情变化。 谢谢！ 希望 做你应做的 　　　　　　 　　　　　　写你所做的 谢谢！大家聆听！ 祝大家在开原市妇女儿童医院工作学习快乐！ 愿开原市妇女儿童医院是您展示风采的舞台！ 护理文书书写规范及要求 开原市妇女儿童医院 妇产科 祁永杰 护理文书的概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、一般护理记录单、手术护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、护士报告薄等。 护理文书的意义 1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4、护理文书是护理质量的重要内容。 5、护理文书是教学、科研的重要资料。 护理文书书写的基本原则 1、符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。 2、符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。 3、符合维护护患双方合法权益，防患医疗护理纠纷的原则。 4、符合病人早治疗、早诊断、早康复的原则。 5、符合客观、真实、准确、及时、完整的记录病人病情变化的原则。 6、符合有利于提高护理质量的