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- 2019-12-28 发布于上海
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案例1:患者,女,76岁,因咳嗽及发热2月入院,护士为其静脉输液后忘记解下压脉带,家属多次反应“患者手臂疼痛,滴速太慢”,未予处理.最后导致患者右上臂下1\3截肢,术后1周死亡.案例2:一名护士为69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通道,输液按计划进行,可是在输液进行12小时后,护士发现患者呼吸.心跳停止,究其原因发现输液管与留置管分离,脱节,大量血液从静脉留置管流出,经抢救无效,终因失血过多死亡.First do no harm?你的护理安全吗?Company Logo没有危机感是最大的危机-斯坦福大学教授理查德·帕斯卡尔温水煮青蛙 19世纪末,美国康奈尔大学做了一次著名的试验。 健硕的青蛙 沸腾的开水锅里 半小时后 冷水锅里 用炭火加热 享受“温暖”。温水煮青蛙 慢慢地,锅中的水越来越热,青蛙觉得不妙了,但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受,必须奋力跳出才能活命时,为时已晚,它欲跃乏力,全身发软,呆呆躺在水里,坐以待毙,直至死在锅里。没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,反而避免了危机。20世纪90年代美国三大医疗事故Betsy Lehman事件:两位乳癌患者,因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止,其中一名37岁患者丧生Willie King事件:患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢,因手术单填错,导致将右侧下肢被误截Be
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