核安全设备质量管理和经济效益.pptVIP

人因错误及机理 因错误的基本类型 人因错误与事故的发展过程 人因事故损失案例 案例5： REN291VY取样后未关 事件描述：因TEG在线Q2表从电站运行开始时就处于不可用状态，化学科采取每天手工取样分析1次的补救措施。在×年6月14日取样分析后，分析人员仅关闭了REN292VY、REN001BA入口阀、出口阀，而忘记关闭REN291VY。当TEP除气器启动并使TEG001BA压力增高时，放射性废气从REN291VY逸出，造成KRT017MA/KRT036MA一级报警。 人因事故损失及案例 人因错误及机理 因错误的基本类型 人因错误与事故的发展过程 人因事故损失案例 案例6： 同一错误5次重复发生 事件描述：某公司在进行防波堤清淤时，未到达指定海域即弃淤，违反了相关规定。此问题的出现，已是上一次（2006年7月20日）事件的翻版。同一事件在当年（2007年7月20日和8月16日）以及2008年4月15日连续发生。连续5次发生同一事件，原因之一是原承包公司将任务转包给另一公司时没有明确相关要求，且未交待已发生过的事件教训；原因之二是工程监督不力，管理不严。监管人员缺乏责任心，在事件发生后未能及时采取强有力的纠正措施。 人因事故损失及案例 质量管理是企业为了生存需要，通过开展质量管理来适应市场经济的要求，并向外部展示企业质量管理水平，获得外部对本企业产品和服务的信心。 实现