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- 2020-01-15 发布于天津
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山东省辐射安全许可证延续申请表批准文号鲁环辐证延号单位名称盖章地址法定代表人身份证号码联系人电话现有辐射安全许可证基本情况种类和范围证书编号有效期至年月日发证日期年月日附件请在已提供附件前的里打书面申请报告辐射安全许可证正副本延续申请前一年度辐射安全年度评估报告辐射项目竣工环境保护验收批复市级环保部门审批意见单位盖章经办人日期环保部门意见同意延续不同意延续另附理由单位盖章经办人处负责人单位负责人日期填表说明本表一式份格式与内容不得擅自更改省厅审批后省厅市环保单位各份
山东省辐射安全许可证延续申请表
批准文号： 鲁环辐证延[ ] 号
单位名称(盖章)
地址
法定代表人
身份证号码
联系人
电话
现有辐射安全许可证基本情况
种类和范围
证书编号
有效期至
年 月 日
发证日期
年 月 日
附件
(请在已提供附件前的□里打“√”)
□书面申请报告
□辐射安全许可证正、副本
□延续申请前一年度辐射安全年度评估报告
□辐射项目竣工环境保
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