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“十五”国家级规划教材 《中医内科学》讲稿 第四章 肝胆病证 中医内科学教研室 薛博瑜 2004．10 第四章 肝胆病证 第一节 胁 痛 【目的要求】 一、掌握胁痛的病位，病理特点、病理性质及病理演变关系。 二、熟悉常见证型的治法方药。 三、掌握辨证治疗原则。 四、了解胆道病证的一般辨病用药知识。 【难点、重点】 一、胁痛气郁可以化火、伤阴，气滞而致血瘀的病理演变关系。 二、辨证要点分清气血虚实。 三、治疗原则“通则不痛”。 四、胁病常见证型治法方药。 【课时安排】 3学时。 【教学方法】 一、课堂讲授，注意理论结合临床。 二、多媒体、胶片投影辅助教学。 【概说】 一、概念 胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。 “腋以下谓之胁，其骨为肋” 二、沿革 (一)《内经》明确其病位及指出病因 1.明确指出胁痛属肝胆病变。 《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛。” 《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹。” 2.病因病机有寒、热、瘀血 《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉,……则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。” 《素问·刺热篇》：“肝热病者，……胁满痛，手足躁，不得安卧。 《灵枢·五邪》:“邪在肝,则两胁中痛……恶血在内。” (二)《景岳全书》分为外感和内伤 “胁痛有外感内伤之辨，但内伤胁痛十居八九，外感胁痛则间而有之。” (三)《医林改错》提出瘀血亦能致胁痛 少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤主之。 三、讨论范围 多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。 黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。 【病因病机】 一、病因 1．情志不遂——肝郁气滞——络脉失和 2．跌仆损伤——瘀血停留——阻塞胁络 3．饮食所伤——积湿生热——肝胆失疏 4．外感湿热——邪郁少阳——经气失疏 5．劳欲久病——阴血不足——肝络失养 二、病机 （一）基本病机为肝络失和 病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。 （二）病理因素以气滞、湿热、血瘀为主 三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。 （三）病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。 《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也。” （四）病理性质有虚实之别，然以实证属多。 肝郁气滞 湿热蕴结 肝胆疏泄失常——实 瘀血内阻 肝阴不足————经络失养———虚 病因病机示意图 情志不遂——肝郁气滞 跌仆损伤——瘀血停留 气滞、血瘀、湿热内蕴——肝胆络脉失疏（实证） 饮食所伤——积湿生热 胁痛 外感湿热——邪郁少阳 劳欲久病——阴血不足 —————————————肝胆络脉失养（虚证） 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。 （二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。 （三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。 二、病证鉴别 与悬饮鉴别： 悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩扣浊音，或兼发热，一般不难鉴别。 三、相关检查 检测肝功能以了解肝损害情况；检测肝炎病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B超、CT、MRI是肝胆结石、肝硬化、胆囊炎、脂肪肝等疾病重要诊断依据，血脂、血浆蛋白等是脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血脂甲球蛋白、碱性磷酸酶等是筛查肝胆肿瘤的参考依据。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）辨在气在血 气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。 （二）辨属虚属实 实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。 (三)辨证候特点 气滞——胸胁胀痛，痛无定处； 血瘀——胸胁刺痛，固定不移； 湿热——胸胁灼痛，口苦苔黄； 阴虚——胁痛隐隐，时作时止，烦劳加重。 二、治疗原则 按虚实论治 气滞——行气 实证——疏肝通络 血瘀——活血 湿热——清利 虚证——滋阴养血，柔肝和络 以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络； 虚者滋阴柔肝，补中寓通。 三、证治分类 （一）肝气郁结证 1、症状 主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引