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- 2020-01-18 发布于天津
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铜陵市医保协议管理商业健康保险申请表保险公司名称公司地址法定代表人联系电话县区分支机构网点保险产品名称保监会批准时间产品保险责任摘要市保险行业协会审核意见公章签字年月日市社保中心审核意见公章签字年月日注本表一式三份市保险行业协会市社保中心和申请单位各执一份本表需附以下资料总公司及铜陵机构的企业法人营业执照原件及复印件经第三方专业机构出具的年度财务审计报告经保监会批准的保险产品具体保险条款联系电话
铜陵市医保协议管理商业健康保险申请表
保险公司名称
公司地址
法定代表人
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保险产品名称
保监会批准时间
产品保险责任摘要
市保险行业协会审核意见:
公 章
签 字: 年 月 日
市社保中心审核意见:
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