上消化道出病人的护理.docVIP

第十节　上消化道出血病人的护理 (一)概要 上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道，以及胃空肠吻合术后的空肠病变等引起的出血。为临床常见急症之一。上消化道大量出血一般指在数小时内失血＞1000ml或循环血容量的20%。临床主要表现为呕血和黑便。治疗要点是积极补充血容量，迅速止血，调节水电解质、酸碱平衡，对症支持治疗及必要时采取外科手术。大量出血常因循环血容量急剧下降而引起周围循环衰竭，甚至死亡。 (二)护理评估 1.健康史 常见的病因有:①上消化道疾病:食管、胃、十二指肠等疾病，以消化性溃疡最常见;②门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病等;③上消化道邻近器官或组织的病变，如胆道疾病、胰腺病变等;④全身性疾病，如血液病、肾脏病、结缔组织病、应激相关胃黏膜损伤、急性感染等。 2.身心状况 (1)临床表现:①呕血与黑粪:是上消化道出血的特征性表现。症状取决于出血部位及出血量;②失血性周围循环衰竭:急性大量出血，循环血容量迅速减少，导致周围循环衰竭;③发热:大多数病人在24小时内出现吸收热，持续35天;④氮质血症:为肠源性氮质血症，大出血后血尿素氮约24～48小时可达高峰，一般不超出14.3mmol/L(40mg/dl)，34天后降至正常;⑤血象变化:出血24小时内网织红细胞增高，出血停止后逐渐降至正常;白细胞计数升高，血止后23天恢复正常;但肝硬化伴脾功能亢进者，白细胞计数可不增高。 (2)出血量和程度的评估:临床根据失血量、血压、脉搏、血红蛋白、临床表现分为轻度、中度以及重度失血。①轻度失血:成人失血量＜500ml，失血量占总血容量10%15%;血压、脉搏及血红蛋白正常，临床一般不引起全身症状或仅～有～头晕、乏力;②中度失血:成人失血量达500～1000ml，失血量占总血容量20%左右;收缩压下降，脉搏100次/min左右，血红蛋白70～100g/L，临床出现眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少等;③重度失血:成人失血量为＞1500ml，失血量占总血容量30%以上;收缩压在80mmHg以下，脉搏＞120次/min，且细弱或摸不清，血红蛋白＜70g/L，临床出现神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿等。 (3)出血是否停止的评估:主要根据临床表现来判断出血是否停止。①活动性出血:呕血反复出现;柏油样便次数增加、变稀、转为暗红色;病人情绪烦躁或淡漠，意识模糊;皮肤黏膜颜色苍白，大汗淋漓，口渴;肢体温度湿冷;血压下降，脉压差变小，脉搏细速;肠鸣音亢进;尿量＜25ml/h;②已停止出血:呕血及柏油样便已停止;病人情绪安静，意识清醒;皮肤黏膜颜色转红，无大汗淋漓及口渴;肢体温度温暖;血压稳定，脉搏正常有力;肠鸣音正常;尿量＞30ml/h。 (4)心理状况:常有恐惧、焦虑等情绪反应。 3.实验室及其他检查 (1)实验室检查:红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降。粪便隐血试验呈强阳性。血尿素氮浓度升高。 (2)胃镜检查:上消化道出血病因诊断的首选检查措施。多主张在出血后2448小时内进行检查，并可通过内镜进行内镜止血治疗。 (3)X线钡餐造影检查:适用于胃镜检查禁忌证或不愿胃镜检查者，在出血停止及病情稳定数天后进行。 (4)选择性动脉造影:适用于胃镜及X线钡餐造影检查未能确诊而又反复出血者。 (三)护理诊断及合作性问题 1.体液不足　与上消化道出血有关。 2.活动无耐力　与上消化道出血有关。 3.恐惧　与上消化道大出血对生命威胁有关。 4.有窒息的危险　与血液返流至气管或三腔二囊管过度压迫致喉头水肿有关。 5.潜在并发症　休克。 (四)护理措施 1.一般护理 ①呕血时采取半卧位或侧卧位，意识障碍者应去枕平卧位，头偏向一侧;②安慰病人，说明情绪安定有助于止血，必要时可使用镇静剂;③环境保持安静，避免噪音和强光刺激;④注意保暖，避免屏气防窒息;⑤避免引起上消化道大出血的病因及诱因;⑥及时向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，消除病人恐惧心理。 2.饮食护理 严重呕血者，应暂时禁食;小量出血，一般不需禁食，可进少量温凉无刺激性流食，逐渐过渡到半流食、软食;避免过饥、过饱，避免粗糙、刺激性食物;戒烟、戒酒。 3.病情观察 密切注意生命体征的变化;注意皮肤颜色及温度的变化;观察呕血与黑便次数、性状及量;计24小时液体出入量;发生休克应及时报告医生，协助治疗。 4.对症护理 (1)止血:通过静脉给止血药物治疗。消化性溃疡出血可用去甲肾上腺素加生理盐水分次口服、冰盐水洗胃等方法止血;食管及胃底静脉破裂出血者可用三腔二囊管压迫止血;急性胃出血者需行