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清城区大额紧急提取物业专项维修资金申请表 （街道办、政府组织抢修列支用表） 申请日期： 年 月 日 小区名称 房屋地址 维修资金归集银行 帐户余额 维修项目简述 维修预算 维修承建商 维修承建商账户 申请组织全称（街道办或社区居民委员会） 申请负责人 联系电话 申请使用维修资金金额： 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥ ） 申请组织印章：