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報 名 表 ★請同學親自填寫? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 編號： 學 生 姓 名 照 片 生 日 年 月 日 就 讀 學 校 大同國小 ? 年級? ? 班 戶 籍 地 址 通 訊 地 址 E - m a i l 家長或監護人 姓 名 關 係 家長或監護人 聯 絡 電 話 日: 夜: 手機: 最容易 聯絡的親人 姓名： 電話： 關係： 證 明 文 件 □其他足堪證明該生德行之資料（模範生、孝行獎、熱心助人、路不拾遺…等等優良事蹟） □其他足堪證明該生德行之資料（模範生、孝行獎、熱心助人、路不拾遺…等等優良事蹟） □上學年成績單 □低收入或清寒證明 (以上為必備資料) 注 意 事 項 1.請用黑色或藍色原子筆以正楷中文填寫，字跡請勿潦草。 2.若表格不足，可另行黏貼或裝訂附件，如剪報、照片、影像資料等 可提供佐證之資料，亦可燒錄成光碟連同報名表一併寄達。 3.所有資料必須正確無誤且有事實憑證，若提供不實資料，將喪失 參加資格。 4.申請資料請自行留底，恕不退件，證明文件可提供影印本。 5.申請表格可自行影印使用。 (同學篇)親愛的同學： 請你想想自己在各項生活表現，依「沒有做到」、「偶爾做到」、「普通」、「常常做到」、 「一定做到」五項選項，在適當位置打勾。(請親自勾選填寫) 題 目 沒有做到 偶爾做到 普 通 常常做到 一定做到 尊重生命 1 不傷害自己，愛護自己的健康。 □ □ □ □ □ 2 主動照顧兄弟姐妹及家人。 □ □ □ □ □ 3 不欺負同學及朋友。 □ □ □ □ □ 4 不傷害小動物、並保護牠。 □ □ □ □ □ 5 愛惜花草樹木、不踐踏攀折。 □ □ □ □ □ 尊重他人 1 借用他人物品，會先徵得同意後才取用。 □ □ □ □ □ 2 積極付出，不搶他人的功勞。 □ □ □ □ □ 3 不抄襲別人的功課。 □ □ □ □ □ 4 未經同意不抄錄及流傳他人作品。 □ □ □ □ □ 孝親友愛 1 在父母、師長說話時不插嘴。 □ □ □ □ □ 2 做錯事被父母、師長責備時，不頂嘴。 □ □ □ □ □ 3 出門時，會事先告知父母或長輩去處、事項、返家時間，獲得同意後才出門。 □ □ □ □ □ 4 同學能相互尊重，和諧相處。 □ □ □ □ □ 5 同學有困難時，能熱心幫忙 □ □ □ □ □ 誠實敦厚 1 不說謊話。 □ □ □ □ □ 2 不誇大自己的長處。 □ □ □ □ □ 3 考試不作弊。 □ □ □ □ □ 4 不罵人，不批評別人。 □ □ □ □ □ 5 不談論他人八卦。 □ □ □ □ □ 6 不刻意說好聽的話討好別人。 □ □ □ □ □ 正當休閒 1 每天運動半小時以上。 □ □ □ □ □ 2 每天用愉快的心情做家事。 □ □ □ □ □ 3 每天看電視、看漫畫、小說、上網不超過一小時。 □ □ □ □ □ 4 每天玩玩具不超過一小時。 □ □ □ □ □ 5 每天講電話聊天不超過一小時。 □ □ □ □ □ 6 不看有害身心健康的書刊、影片、網站內容。 □ □ □ □ □ (同學篇) 把心打開，讓太陽照進來，心才會明明亮亮的。 ～心道師父的話～ 題 目 沒有做到 偶爾做到 普 通 常常做到 一定做到 主 動 付 出 1 玩具、圖書、文具、食物等，樂意和大家分享。 □ □ □ □ □ 2 能主動幫助需要幫助的人。 □ □ □ □ □ 3 主動向師長、同學打招呼。 □ □ □ □ □ 4 能分享他人的快樂及成就。 □ □ □ □ □ 5 他人犯錯時，能善意規勸。 □ □ □ □ □ 自 我 要 求 1 自己會整理自己的房間、書桌、書包、衣服、鞋襪等。 □ □ □ □ □ 2 東西使用