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手卫生专项工作指导意见 一、完成手卫生基线调查 （一）各省级医院感染质量控制中心负责组织开展对本区域的医疗机构现状进行手卫生调查（调查表见附件）。调查形式包括医疗机构自查（调查表见附件）和各省级医院感染质量控制中心组织的抽样现场核查。每个省级地方参与现状调查的医疗机构数不少于80所，其中，二、三级综合医院各15所（其中县级医院不少于5所）；二、三级专科医院各5所；农村一级医院、城镇社区卫生服务机构、门诊部和诊所各10所。现状调查应于2016年7月30日前完成，调查完成后各省级医院感染质量控制中心依据调查情况撰写报告，对调查中的亮点和不足进行分析，并提出应对措施。该报告应在2016年8月31日前完成，并上交国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量控制中心以及省级卫生计生行政主管部门。建议各省级医院感染质量控制中心将调查结果和报告向参与调查单位反馈。 （二）国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质量控制中心在2016年9月1日至12月31日期间对省级卫生计生行政主管部门医院感染质量控制中心组织的现状调查通过飞行检查的方式予以抽查。 二、全面梳理存在不足与问题 各试点地区及相关医疗机构应结合现况调查结果分析，在开展必要的现场核查的基础上全面梳理本辖区内各级各类医疗机构在手卫生工作中存在的问题，特别是具有普遍性、带有倾向性和凸显严重性的问题。问题梳理工作不仅要把问题和隐患找得出、找得全、找得准，而且要按照问题性质（如硬件设施、局部环境、制度缺失、落实不足、监督不到位等）、涉及领域（如专业、部门等）、主要原因、严重程度、责任主体和解决问题难易程度等进行归类、列表，为后续工作开展和干预措施制定提供依据，为专项工作实施效果判定提供初始对照。 制定并实施针对性干预措施与改进方案 2016年干预与改进工作的侧重点包括发布现况调查结果及问题梳理结果、指导医疗机构规范手卫生设施配置、加强针对性宣传培训和开展实施督导检查。试点地区和医疗机构组织手卫生专项督导检查的基本内容应包括但不限于《手卫生工作督导内容与督导结果记录表》（附表2）所列项目。 各省级院感质控中心对监测数据进行汇总上报，并进行抽样的现场督导与反馈。 四、完成年度总结工作 2016年12月15日以前，各省质量控制中心撰写阶段总结报告，上交国家卫生计生委医院管理研究所医院感染质控中心，报告内容应包括但不限于以下各项： 1.全省手卫生设施设备情况； 2.全省监测数据总结： （1）手卫生设施配置合格率、重点部门手卫生设施合格率； （2）手卫生培训覆盖率、手卫生知识知晓率； （3）医务人员手卫生依从性、手卫生正确率； （4）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌医院感染发生率； （5）手卫生产品用量情况。 3.2016年度全省手卫生宣传形式及亮点总结； 4.手卫生工作存在问题； 5.下一年度的工作计划及政策建议。 附表：1.手卫生工作现况调查表 2.手卫生工作督导内容和督导结果记录表 附表1 手卫生工作现况调查表 手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。为了解全国医疗机构手卫生工作的落实情况，开展此次手卫生工作现况调查，请各医疗机构依据实际情况填写。 一、医疗机构基本信息 1.医疗机构名称： 2.医疗机构地址： 邮编： 联系人： 联系电话： 3.所在区域：省（市、自治区）______市（区）_____县（市、区） ______乡（镇） 4.医疗机构类型： A 综合医院 B 专科医院 C 基层医疗机构 5.医疗机构级别： A 三级 B 二级 C 一级及以下 6.医疗机构规模（填写2015年数据） 指 标 数 目 指 标 数 目 实际开放床位（张） 门诊人次数 出院人数 急诊人次数 手术例次数 平均住院日（天） 床位使用率（%） ICU床位数（张） 二、手卫生工作开展基本情况 1.是否有医院层面即全院的手卫生管理制度： A 是 B 否 2.感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作？ A 是（选择“是”，频次：□每年 □每半年 □每季度 □每