原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径（2019年版）.docVIP

原发性甲状旁腺功能亢进症临床路径 （2019年版） 一、原发性甲状旁腺功能亢进症临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症（ICD-10：E21.0）。 （二）诊断依据 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第9版）和《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014, 7(3): 187-198.）。 1.临床表现：骨痛、病理性骨折、泌尿系结石或无症状等。 2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验PTH不被抑制；对于血钙水平正常的原发性甲状旁腺功能亢进症，需除外继发性甲状旁腺功能亢进症。 3.可有消化系统、心血管系统、神经系统等表现。 4.排除继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症，以及其他原因导致的高钙血症等。 （三）治疗方案的选择 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014, 7(3): 187-198.）。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲状旁腺功能亢进症患者的首选治疗，术后酌情补充钙剂及维生素D制剂，必要时还可加用其他抗骨质疏松药物。对于无症状性原发性甲状旁腺功能亢进症患者，符合以下1条标准也建议手术：（1）高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dl）；（２）肾脏损害，肌酐清除率＜60ml/min；（３） 任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差（Ｔ值＜－2.5）和（或）出现脆性骨折；（４）年龄＜50岁；（５）患者不能接受常规随访。 2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血Ca≥3.5mmol/L）。 （1）扩容、促进尿钙排泄。 （2）抑制骨吸收药物：降钙素，静脉双膦酸盐。 （3）纠正电解质紊乱，如低血钾。 （4）透析。 3.药物治疗适用于 （1）不符合手术适应证。 （2）拒绝或不能耐受手术者。 可使用双膦酸盐、降钙素、雌激素或选择性雌激素受体调节剂（绝经后女性患者）等。 （四）标准住院日为10～14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：E21.0原发性甲状旁腺功能亢进症疾病编码。 2.生化检查指标符合需要住院指征：血总钙或游离钙水平升高，或血甲状旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率。 （3）X线胸片、心电图、腹部超声、颈部超声。 （4）骨骼疼痛或骨折部位的X线片。 （5）多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH，24小时尿钙、磷。 2.根据患者情况可选择的检查项目 （1）头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片。 （2）腹部X线平片、泌尿系统超声。 （3）甲状旁腺核素扫描、颈部及胸部（纵膈）CT、DXA测定骨密度、全身骨扫描。 （4）血清25-OH-D、血浆游离钙、骨转换标志物（如血清β-CTX、P1NP等）、血气分析。 （5）腹部CT，胰淀粉酶。 （6）排查家族性或综合征性甲状旁腺功能亢进症，如多发性内分泌腺瘤病等。 （七）治疗方案与药物选择 1.甲状旁腺手术是有症状或有并发症的原发性甲状旁腺功能亢进症患者的首选治疗，术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂，注意监测血钙及24小时尿钙水平，必要时监测血25OHD及PTH水平。必要时还可加用其他抗骨质疏松药物。 2.急症治疗：适用于高钙危象患者（血钙≥3.5mmol/L）。 （1）扩容、促进尿钙排泄：使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质（血钾）变化和患者（尤其是老年患者）的心、肾功能。 （2）骨吸收抑制剂：双膦酸盐（静脉）和（或）降钙素类药物（肌内或皮下注射）。 （3）透析：上