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2020-01-11 发布于四川
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住院赔偿申请书.pdf

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American International Assurance Company (Bermuda) Limited INDIVIDUAL HOSPITALIZATION CLAIM FORM 住院賠償申請書 PART I (TO BE COMPLETED BY INSURED/CLAIMANT) 第一部份 ( 由受保人或申請人填寫 ) Policy Number 保單號碼 This form is generated via the telephone enquiry system AIA Enquiry Express / EasyTouch or AIA Corporate Website and is applicable to relevant applications. 此表格乃透過電話系統友邦查詢快線 / 友邦一線通查詢快線或AIA 企業網站編印，並適用於有關申請。 Name of Insured I. D. Card / Passport Number 受保人姓名身分證/護照號碼 Agent/Brokers Name Agent/Broker Code 營業員 / 經紀姓名營業員 / 經紀號碼 Agent/Brokers Tel. No. Agency/Broker Name / Area Code 營業員 / 經紀聯絡電話營業員/經紀組別 / 區域編號 / Correspondence Address 通訊地址 Contact Phone No. 聯絡電話 Age 年齡 Sex 性別 Male Benefits to Claim 索償類別 HS / IMP HB HI AI / WI PA VGA Group PA This case is a 本個案為 : New Claim 首次索償 Further Claim 再度索償 Pending Claim 待決賠償 Review/Appeal 重批／覆核 Are you making any other insurance or compensation claim as a result of this treatment?