神经外科重症患者的营养支持-医学演示课件-精选.pptVIP

5、电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括硒、锌和铜）能够改善患者的结局。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR＝0.8，95% CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素B1、维生素B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。 * 6、特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持疗法指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。 * 一、概述 二、神经外科重症患者消化系统评估及处理 三、神经外科重症患者营养评估 四、营养支持策略及流程 五、EN支持疗法途径、监测与并发症处理 六、肠外营养的应用 * 四、营养支持策略及流程 对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括EN与肠外营养（PN）两类。推荐：（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展（24～48h内），以维护肠道屏障功能。（2）在考虑耐受及监测再喂养综合征（RS）的前提下增加营养摄入，争取48～72h内达到能量与蛋白目标值的80%。（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，建议在7～10d后给予补充性肠外营养（SPN）。（4）康复期间，从鼻饲到口服的过渡阶段或停止鼻饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者结局。 * 肠内外营养路径的选择与方案设计 * 一、概述 二、神经外科重症患者消化系统评估及处理 三、神经外科重症患者营养评估 四、营养支持策略及流程 五、EN支持疗法途径、监测与并发症处理 六、肠外营养的应用 * 五、 EN支持疗法途径、监测与并发症处理 神经重症患者首选肠内营养 改善营养不良，改善预后 缩短机械通气时间，缩短住院时间 增强免疫能力，降低感染发病率 节约费用（与PN，匀浆膳相比） * 饿→饱 饭→药 *  当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口摄食以满足其营养需求时，就应考虑通过各种途径给予EN支持。 根据患者的具体情况选用不同的EN支持方法：（1）短期（＜4周）：EN患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（2）长期（＞4周）：EN患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。（3）脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术。（4）逐步能经口喂养时，可选择ONS。 * 根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。EN制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠功能障碍患者。EN营养制剂又可分为标准型配方和疾病适用型配方。标准型配方适用于大多数患者，疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者，如对于糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方。肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方。肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾；如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补充，最大量至2.5g/kg/d，因为在CRRT时，丢失氨基酸在10～15g/d。 * 1、营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平。 * 2、喂养并发症及处理：（1）胃肠道并发症：对于与胃肠道相关的并发症，如腹泻、胃潴留、恶心、