妊娠合并子宫肌瘤的处理-医学演示课件-精选.pptVIP

妊娠对子宫肌瘤体积的影响1 传统观念认为在妊娠期间,随妊娠子宫的增大，子宫肌瘤的体积也随之迅速增大。但在实际临床观察中, 妊娠对肌瘤的影响并非一成不变，非时间线性关系。 Lev - Toaff等利用超声连续监测妊娠期子宫肌瘤发现: 在妊娠早期, 仅有40%的肌瘤明显增大, 多数会保持不变或稍有增大; 在妊娠中期, 直径2.0~ 5.9cm 大小的肌瘤多保持不变或有所增大。6.0~ 11.9 cm的较大肌瘤则逐渐变小。妊娠晚期, 基本上肌瘤大小保持不变或缩小。 * 妊娠对子宫肌瘤体积的影响2 Hammoud等 报道在妊娠较早期( 20 周前) 仅约45%子宫肌瘤体积增大; 在妊娠较晚期( 20周后) 仅有约25%体积增大, 75%表现为子宫肌瘤体积减小。 机理：肌瘤内部缺乏雌激素受体，从而使得雌激素的作用减低。 * 妊娠期并发症1 妊娠期肌瘤性疼痛综合征: 包括肌瘤红色变性、无菌性坏死、出血梗死。肌瘤越大发生率越高，肌瘤直径 5 cm 时发生率高达25.6% ，多发生在孕中晚期。 自限性疾病，多数7-14天缓解。 布洛芬( 一种前列腺素抑制剂) 可迅速缓解疼痛, 提示疼痛可能是由于肌瘤坏死时释放前列腺素有关。孕32 周以前使用安全。 有宫缩者考虑宫缩抑制剂。 抗菌素需要吗？ 恶变是罕见事件。 * 妊娠期并发症2 流产: 自然流产发生率20%~ 30%, 较无肌瘤者高2~ 3 倍。Benson 等研究提示, 合并子宫肌瘤的孕妇发生自然流产率是对照组的两倍( 14% vs 7.6%) 。多发子宫肌瘤者的流产率约是合并单个肌瘤者的3倍。 早产：Rice 等报道3 cm 以下的肌瘤对早产的发生无明显影响, 而3~ 4.9 cm 及5 cm 以上的肌瘤早产的发生率分别为21.5%和28.2%。 * 妊娠期并发症3 肌瘤影响孕卵着床及胎盘发育, 导致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连。 若肌瘤使胎儿在宫内的活动受到限制,会使胎位发生异常。 如肌瘤妨碍胎儿先露部的衔接可致胎膜早破。 郑丽璇等总结了117 例妊娠合并子宫肌瘤的并发症, 前置胎盘4.3%, 胎盘早剥4.7%, 胎盘粘连1.7%, 胎位异常11.1%, 胎膜早破23.1%。 Coronado 等报道妊娠合并子宫肌瘤者的胎盘早剥和臀位发生率为对照组的4 倍, 胎膜早破也显著增加。 * 妊娠期子宫肌瘤剔除术合适？ 原则上不做。 对子宫肌瘤扭转，腹痛、发热经保守治疗无效，可考虑子宫肌瘤剔除术，手术应尽量避免穿透子宫内膜。 刘玉昆等Meta分析：妊娠期行子宫肌瘤剔除术的86 例孕妇中绝大部分在孕中期进行(12 ~ 26 周), 主要手术指征为腹痛(64%) 、肌瘤过大或生长过快(20%), 术中无出血过多等子宫切除的并发症, 术后自然流产4 例, 活产率达92%, 分娩方式以剖宫产为主, 占75%。　 * 分娩期并发症1 妊娠合并子宫肌瘤尤其是子宫体部肌瘤可影响子宫收缩力, 出现胎盘粘连及剥离困难, 增加产后出血, 使剖宫产率增加 。 Sherer 等通过腹部B 超监测妊娠合并子宫下段大肌瘤者, 发现在第一产程中, 子宫下段肌瘤对胎头的旋转、下降及宫口扩张均有显著影响。 冯雪萍等报道, 宫缩乏力的发生率在肌瘤组增高了3 倍( 21.21% vs 7.64%) 。不论是经阴道分娩还是剖宫产, 妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血, 产后出血率为31.06%, 而对照组仅为0.69%, 有明显差异。 * 分娩期并发症2 Koike 等总结的102 名妊娠合并子宫肌瘤者, 产后出血率为48%,在51 例肌瘤直径大于6 cm 者中产后出血率高达59% Q idwa i等 报道, 合并子宫肌瘤者发生严重产后出血(1000m l) 为8. 2%, 远多于对照组的2. 9%。产后应加强子宫收缩，严密观察阴道流血情况。 子宫下段及宫颈部肌瘤可影响胎先露衔接和入盆, 导致先露高浮及胎位异常, 阻碍正常分娩。 * 分娩期并发症3 肌瘤小，不需特殊处理。 较大肌瘤的处理意见尚不一致。有学者主张, 无症状者到妊娠足月时待其自然分娩, 或根据肌瘤生长的部位、胎儿及孕妇情况再决定分娩方式。也有主张肌瘤 8cm 者行选择性剖宫产术, 认为子宫肌瘤大可能影响子宫收缩, 易发生滞产、产后胎盘滞留、出血和感染, 还有可能因不可控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。 * 剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略1 患者100%希望在剖宫产同时能行子宫肌瘤剔除术。 传统观念认为, 剖宫产术中同时切除肌瘤易造成出血和感染, 甚至严重出血而致子宫切除, 故在剖宫产术中, 除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外, 一般不主张同时行肌瘤剔除术。 新观念，主张在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术, 避免分娩后