北医三院进修申请表.pdf

医务人员进修申请表 进修学科 : 运动医学关节镜 进修期限（ ） 进修生姓名： 进修生原工作单位： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 北京大学第三临床医学院 姓名 性别 年龄 籍贯 政治 民族 文化程度 面貌 家庭通讯处 曾在何种专 现任何种专业 业学校学习 熟悉程度 过（学制） 从事专业年限 业务职称 健康情况 单位电话 家庭电话 年 月 日 2002 年 9 月~2007 年 7 个 月 人 简 2007 年 7 月~2011 年 12 历 月 （ 包 括 2012 年 1 月~至今 学 历 ） 关系 姓名 年龄 政治面貌 工作单位及职务 家 庭 主 要 成 员 本人拟进修何种 专业有何要求 选送单位领导意 见（盖章） 是否具有执业医 师证 接受单位审批意 见（盖章） 备注