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附件 1：
医疗机构配置乙类大型医用设备
申 请 表
设备名称：
医疗机构名称：
填报日期：
四川省卫生厅 制
填 表 说 明
— 1 —
1. 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构， 均应如实填报
本表，不得空栏。
2. “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时
的上一年度数据。
3. “相关/ 同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能
以相关的设备利用情况作为参考， 反映机构设备的利用情况， 如
初配 CT,就以 X 光机利用情况作为参考，初配 MRI、DSA、SPECT、
LA 则以 CT(配 MRI 若无 CT,可以以 X 光机作为参考 ) 的利用情况
作为参考； 若医疗机构属于增配设备， 则以同类设备的利用情况
作为参考。
4. “主要性能和用途” 应详细反映该设备可应用于哪些临床
学科、具体效用。
5. “资金来源”系指购置资金的来源渠道。 如果资金来源为
多方，请分别注明各种来源所占比例。
6. “操作人员资质情况” 系指在执业注册机构为申请医疗机
构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。
7. 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅
各存一份。
大型医用设备配置申请表
— 2 —
一、基本情况
医疗机构全称：
法人代表姓名：
联系人：
联系电话：
详细地址：
医疗机构等级：
业务用房面积（平方米） ：
服务人口（万人） ：
服务面积（平方公里） ：
辖区居民人均年收入（元） ：
交通条件（填平原、丘陵、山区） ：
卫生技术人员数：
影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出） ：
二、医疗服务利用情况
年门急诊人次：
年住院病人手术人次：
年出院病人数：
床位使用率：
住院病人疾病前 5 顺位：
编制床位数：
开放床位数：
三、所申请设备情况
— 3 —
设备名称（包括英文） ：
主要性能和用途（可另
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